子宫纵隔指南

子宫纵隔指南

西北妇女儿童医院生殖中心刘茜桐师娟子

本文翻译自《Fertility and Sterility》106卷3期，该子宫纵隔指南是由美国生殖医学会（ASRM）实践委员会制定，目的是回顾子宫纵隔文献以制定治疗的最佳指征和方法。子宫纵隔会增加流产、早产和先露异常的风险，但是子宫纵隔和不孕的关系没有明确证据支持。一些研究认为治疗子宫纵隔可以改善前次妊娠丢失、复发性流产和不孕患者的活产率。对于没有不孕和前次妊娠丢失的患者，治疗前应告知治疗过程中潜在的风险和收益。治疗子宫纵隔的方法很多，但是没有足够证据推荐特定的治疗方法。

分类

子宫、宫颈和阴道异常的分类系统很多，统称为苗勒氏管畸形。子宫纵隔可导致妊娠结局不良，包括不孕、妊娠丢失和产科结局不良，例如胎位异常和早产。但是，也有很多子宫纵隔的女性没有生育困难。

本指南回顾子宫纵隔相关文献，提出治疗的最佳指征和方法。

发展

子宫纵隔是胚胎20周时双侧副中肾管（苗勒氏管）未融合导致的。弓形子宫是融合失败的最轻表现形式，但是与临床无关。子宫纵隔的实际发生率难以确定，因为很多子宫发育异常是无症状的。大约低至千分之一到二，高达千分之十五。起初认为子宫纵隔主要是由纤维组织构成。但是标本活检和MRI证实纵隔主要是由肌纤维和少许结缔组织构成。

子宫纵隔包括从不全性/部分性纵隔到完全性纵隔。部分性纵隔是指只有一个宫底和宫颈，纵隔从宫腔顶部延伸向宫颈。纵隔的大小和形状不同。欧洲人类生殖和胚胎学协会和欧洲妇科内镜协会（ESHRE-ESGE）对纵隔的定义是宫底部内凹间隙深度超过子宫壁肌层厚度的50%。但是美国生殖医学会（ASRM）没有明确的定义纵隔的标准。一些作者推荐美国生育协会（AFS）的形态学标准，以更好的描述纵隔的特征并且和弓形子宫区分。它将部分性子宫纵隔定义为纵隔中点的夹角为锐角（以区分弓形子宫，其夹角为钝角），且纵隔的长度>1.5cm（弓形子宫的宫底内凹在1~1.5cm）。由于子宫纵隔没有公认的定义标准，因此不同定义可导致多种诊断分类和相应纠正手术的增加/减少。图1是ASRM对子宫纵隔的定义，与弓形子宫和双角子宫区分。

正常/弓形子宫：宫底内凹间隙深度<1cm且夹角>90°。纵隔子宫：宫底内凹间隙深度>1.5cm且夹角<90°。双角子宫：宫底外侧内凹>1cm。宫腔内容积和部分性子宫纵隔相近。

完全性子宫纵隔只有一个宫底，纵隔从宫腔顶部延伸至宫颈，也可形成双宫颈。可能合并阴道纵隔。需与双子宫鉴别，双子宫的宫角是分开的。

弓形子宫难以分类。尽管弓形子宫也是苗勒氏管未融合导致，它被认为是正常变异，因此功能上不属于纵隔的范畴。由于其不影响临床结局，AFS分类系统将弓形子宫单独分类。弓形子宫没有标准定义，也没有与子宫纵隔宫底内凹深度鉴别的共识。

子宫纵隔的诊断

既往诊断苗勒氏管异常需要借助腹腔镜和宫腔镜进行子宫内部和外部的直观判断，以此与双角子宫鉴别。在过去的20年里，放射技术的提高使得子宫纵隔的诊断不再依赖手术。不孕或反复流产患者最先发现苗勒氏管异常常常是通过输卵管造影（HSG），但是HSG对鉴别子宫纵隔和双角子宫的诊断准确性低。实际上，一些研究认为比起宫腔镜/腹腔镜，HSG 的诊断准确性介于5.6%~88%。MRI常用于苗勒氏管异常的诊断。但是关于MRI与腹腔镜/宫腔镜诊断准确性的比较很少。

比起腹腔镜/宫腔镜，3D超声，超声造影和MRI是很好的诊断鉴别子宫纵隔和双角子宫的方法（B级证据）。

推荐进行宫腔镜检查诊断子宫纵隔而不是宫腹腔镜联合，因为该方法创伤小（B级证据）。

文献局限性

子宫纵隔对生育结局影响的研究只有观察性，主要是描述性且没有未治疗对照组的试验。重要的是，没有前瞻性随机对照试验（RCTs）比较子宫纵隔的手术治疗且不进行干预。

子宫纵隔影响生育力吗？

子宫纵隔通常是评估不孕时候确诊的。这类人群中子宫纵隔的发生率比一般人群高，提示其与不孕有关。由于不孕可以是多因素导致，通常难以将不孕原因单独归于子宫纵隔。

子宫纵隔与不孕有关的结论尚缺乏证据（C级证据）。

治疗子宫纵隔可以改善女性不孕？

几项观察性研究提示宫腔镜下纵隔切除可以提高不孕女性的临床妊娠率（C级证据）。

子宫纵隔可导致妊娠丢失或不良妊娠结局？

有充分证据支持子宫纵隔导致流产和早产（B级证据）。

部分证据提示子宫纵隔可增加其他孕期不良结局，例如先露异常，胎儿宫内生长受限，胎盘早剥和围产期死亡（B级证据）。

治疗子宫纵隔可以改善产科结局？

少数研究提示宫腔镜下子宫纵隔切除对于有复发性流产史的病人可以降低流产率，提高活产率（C级证据）。

少数研究提示宫腔镜下子宫纵隔切除对于不孕或前次妊娠丢失的女性可以提高活产率（C级证据）。

子宫纵隔的特点与不良生育结局有关？

子宫纵隔的大小（长度或宽度）与产科结局的关联证据不足（C级证据）。

手术治疗子宫纵隔

宫腔镜下纵隔切除的术式选择尚无足够证据可以推荐（C级证据）。

手术治疗子宫纵隔后多久可以怀孕？

尽管有足够证据支持宫腔在术后2月可以恢复，但是尚无充分证据提出需要间隔妊娠的时间（C级证据）。

是否需要进行术前准备使内膜变薄？

无充分证据支持/反对进行宫腔镜下纵隔切除术前应用达那唑或GnRH激动剂使内膜变薄（C级证据）。

是否需要预防粘连？

无充分证据支持/反对宫腔镜下纵隔切除术后进行粘连预防或其他特殊治疗方法（C级证据）。

总结

子宫纵隔分类包括部分性子宫纵隔和完全性子宫纵隔及相应的宫颈纵隔或双宫颈。

子宫纵隔分类没有统一定义。

多数子宫纵隔的女性生育力正常。

弓形子宫尽管发育上属于融合异常的一种，但是应视为正常变异，由于预后和手术处理的不同应与子宫纵隔区分。

与腹腔镜/宫腔镜相比，有充分证据支持3D超声，超声造影和MRI是很好区别子宫纵隔和双角子宫的诊断方法（B级证据）。

关于子宫纵隔的定义和治疗效果数据有限，主要是观察性、描述性研究，且没有未治疗的对照组。

子宫纵隔导致不孕的关系证据不足（C级证据）。

一些观察性研究认为宫腔镜下纵隔切除对于不孕的女性可以提高临床妊娠率（C级证据）。

有充分证据支持子宫纵隔增加不良妊娠结局的发生，例如先露异常、胎儿宫内生长受限、胎盘早剥和围产期死亡（B级证据）。

部分研究认为对于复发性流产的女性，宫腔镜下纵隔切除可降低后期流产率，提高活产率（C级证据）。

部分研究认为对于不孕或前次妊娠丢失的女性，宫腔镜下纵隔切除可以提高活产率（C 级证据）。

关于子宫纵隔的大小（长或宽）和产科结局的关系证据不足（C级证据）。

常用的治疗子宫纵隔的方法包括切除，冷刀分离，单级或双极电切或激光。

膨宫液的选择根据切除方法和能量来源，包括CO2，生理盐水，氨基乙酸，山梨醇或甘露醇。

无充分证据推荐宫腔镜下纵隔切除的特定手术方式（C级证据）。

尽管目前证据支持宫腔在术后2月恢复，但是无充分证据推荐具体时间。

无充分证据支持/反对宫腔镜下纵隔切除前应用达那唑或GnRH激动剂使内膜变薄（C 级证据）。

无充分证据支持/反对宫腔镜下纵隔切除术后进行粘连预防治疗，或其他特殊方法（C 级证据）。

推荐

推荐进行影像学或影像学联合宫腔镜检查替代宫腹腔镜联合手术诊断子宫纵隔，因为该方法侵入性小（B级证据）。

对于不孕、前次妊娠丢失或不良产科结局的患者，应考虑子宫纵隔切除（C级证据）。

对于没有不孕或前次妊娠丢失的患者，应进行治疗过程可能出现的风险和收益的咨询后，