【疾病名】室管膜肿瘤【英文名】ependymoma

【疾病名】室管膜肿瘤【英文名】ependymoma【缩写】【别名】ependymocytoma；室管膜瘤；室管膜细胞瘤【ICD号】M9391/3【概述】室管膜细胞肿瘤是来源于脑室与脊髓中央管的室管膜细胞或脑内白质室管膜细胞巢的中枢神经系统肿瘤，由Virshow于1863年首先发现。

按1993年WHO对中枢神经系统肿瘤的新分类，室管膜细胞肿瘤分为室管膜瘤、间变性(恶性)室管膜瘤、黏液乳头状室管膜瘤与室管膜下室管膜瘤四类。

室管膜瘤为低恶性，相当Kernohan的Ⅰ级与Ⅱ级，而间变性室管膜瘤相当于Kernohan Ⅲ级与Ⅳ级。

黏液乳头状室管膜瘤绝大多数见于脊髓马尾。

室管膜下室管膜瘤(subependymoma)为少见的生长缓慢的良性肿瘤。

1945年由Scheinker首先发现并作描述。

以后，陆续有作者对其报道，并发现部分室管膜下室管膜瘤病例有家族史，认为其发病可能有遗传因素。

另有作者认为室管膜下室管膜瘤为室管膜局部发育异常所致的一类错构瘤，可能有长期慢性室管膜炎引起的室管膜或室管膜下胶质细胞增生所致。

对室管膜下室管膜瘤超微结构观察，表明瘤细胞可能来源于具有向室管膜细胞或星形细胞双重分化能力的室管膜下细胞。

【流行病学】室管膜瘤和恶性室管膜瘤总发病率占颅内肿瘤的2%～9%，占神经上皮肿瘤的10%～18.2%；男多于女，男性和女性之比为1.9∶1。

多见于儿童及青年，儿童组的发病率较高，发病高峰年龄为5～15岁，占儿童颅内肿瘤的6.1%～12.7%，构成全部神经上皮肿瘤的8.0%～20.9%。

第四脑室室管膜瘤的患儿年龄小于其他部位室管膜瘤患儿的年龄，整体的男女比例为1∶1，但是幕上室管膜瘤以男性多见。

一般3/4的肿瘤位于幕下，1/4位于幕上，在儿童幕下占绝大多数。

回顾几组大宗室管膜类肿瘤的报道，在455例此类肿瘤中，151例(33%)位于幕上，304例(67%)位于幕下。

一项对儿童室管膜瘤的研究表明，恶性室管膜瘤更多的位于幕上(81%∶19%)，而低级别的室管膜瘤更多的发生在后颅凹(61%∶39%)。

室管膜下室管膜瘤占颅内肿瘤的0.2%～0.7%，尸检中为0.4%。

40岁左右发病，男性较多见。

约1/3肿瘤位于幕上，2%位于颈胸段脊髓，其余近2/3位于幕下。

【病因】室管膜瘤多位于脑室内，少数肿瘤的主体位于脑组织内。

后颅凹室管膜瘤主要发生于第四脑室的顶、底和侧壁凹陷处，肿瘤位于第四脑室者大多起于脑室底延髓的部分。

肿瘤的增长可占据第四脑室而造成梗阻性脑积水，有时肿瘤可通过中间孔向枕大池延伸，少数可压迫甚至包绕延髓或突入椎管而压迫上颈髓。

部分肿瘤起源于第四脑室顶，占据小脑半球或蚓部内，偶可见肿瘤发生于桥小脑角者。

幕上肿瘤多见于侧脑室，可起源于侧脑室各部位，常向脑实质内浸润。

发生于第三脑室者少见，位于其前部者可通过室间孔向两侧脑室延伸。

幕上室管膜瘤被认为是起源于侧脑室或三脑室的室管膜上皮，肿瘤既可以完全在脑室内，也可以部分在脑室内、部分在脑室外。

但是，肿瘤也可能发生于大脑半球内的任何地方而完全位于脑室外，肿瘤起源于室管膜细胞嵴，可能是神经管内折叠时形成畸形的结果，这样的肿瘤好发于额叶、颞叶、顶叶和第三脑室。

【发病机制】研究发现在室管膜瘤中，50%以上有22号染色体片段的丢失，但尚未能明确所丢失片段上的基因序列。

另有研究表明猴空泡病毒(SV40)与室管膜瘤的关系较为密切。

SV40可在感染细胞内表达“T抗原”(T a g)。

T a g可通过与人DNA 聚合酶α作用，刺激病毒DNA复制，并可抑制p53蛋白的功能。

B er g sa g e l等在对11例室管膜瘤的研究中发现其中10例瘤细胞内含SV40基因相关序列，且证实有T a g的表达。

肿瘤的病理学表现：1.室管膜瘤 多位于脑室内，少部分可位于脑实质内及桥小脑角。

肿瘤呈红色，分叶状，质地脆，血供一般较为丰富，边界清。

幕上脑室内肿瘤基底较宽呈灰红色，有时有囊变。

光镜下室管膜瘤形态不完全一致，细胞中度增殖，核大，呈圆形或椭圆形，核分裂象少见，可有钙化或坏死。

低倍镜下肿瘤切面如“豹皮”样，为室管膜瘤诊断性标志之一。

高倍镜下室管膜瘤有两种结构特征：其一为由肿瘤细胞按突起的方向向肿瘤血管壁排列所形成的“栅栏样”结构，称为“假玫瑰花”结节，其中央血管周围为由长而内含胶质纤维的细胞突起所构成的无核区，外周由肿瘤细胞核所紧密围绕；另一为室管膜瘤所特有的所谓“真室管膜玫瑰花”结节。

此结构整体看较“假玫瑰花”小并少见，但对室管膜瘤有诊断价值。

“真室管膜玫瑰花”结构由少量形态一致的多角肿瘤细胞放射状排列所成，中央形成一管腔。

免疫组化染色可见GFAP、维蒙亭(v imentin)及纤维结合素(f ibronectin)等呈阳性。

2.间变性室管膜瘤 分别占幕上与幕下室管膜细胞肿瘤的45%～47%与15%～17%，又称恶性室管膜瘤。

镜下可见肿瘤细胞增殖明显，形态多样，细胞核不典型，核内染色质丰富，分裂象多见。

肿瘤丧失室管膜上皮细胞的排列结构，肿瘤内间质排列紊乱，血管增殖明显，可出现坏死。

间变性室管膜瘤易出现肿瘤细胞脑脊液播散并种植，其发生率为8.4%，幕下肿瘤更高达13%～15.7%。

3.室管膜下室管膜瘤 多位于脑室系统内，边界清楚，除位于脑室内者，尚可生长于透明隔、导水管及脊髓中央管内。

肿瘤常有一血管蒂与脑干或脑室壁相连。

光镜下表现为肿瘤细胞水肿，内含致密的纤维基质与胶质纤维。

瘤细胞核为椭圆形，染色质点状分布，核分裂象极少。

部分瘤内可有钙化或囊变。

室管膜下室管膜瘤内未见有星形细胞存在，可与室管膜下巨细胞型星形胶质瘤鉴别。

【临床表现】1.不同类型肿瘤的表现 幕下室管膜瘤患者病程较长，平均10～14个月。

幕下室管膜瘤主要表现为发作性恶心、呕吐(60%～80%)与头痛(60%～70%)，以后可出现走路不稳(30%～60%)、眩晕(13%)与言语障碍(10%)。

体征主要为小脑性共济失调(70%)、视盘水肿(72%)、脑神经障碍(20%～36%)与腱反射异常(23%)。

第四脑室室管膜瘤最常见的症状为步态异常。

幕上室管膜瘤以头痛、呕吐、嗜睡、厌食及复视等颅高压症状为主(67%～100%)，并可有癫痫发作(25%～4O%)。

位于小脑脑桥角的室管膜瘤可有耳鸣、耳聋及后组脑神经症状。

2岁以下的儿童症状特殊，主要为激惹、嗜睡、食欲不振、头围增大、前囟饱满、颈项硬、发育迟缓及体重不增。

间变性室管膜瘤由于肿瘤生长较为迅速，患者病程较短，颅高压症状明显，约40%室管膜下室管膜瘤患者出现症状。

肿瘤位于透明隔、Monro孔、导水管、第四脑室及脊髓者常引起症状。

患者主要表现为头痛、视物模糊、走路不稳、记忆力减退、脑神经症状、眼球震颤、眩晕及恶心、呕吐。

88%的患者有脑积水。

2.不同部位肿瘤的表现 由于肿瘤所在部位的不同，室管膜瘤病人表现的临床症状有很大的差别，恶心、呕吐和头疼相对没有特异性，对幕上和幕下都是最常见的临床症状。

一般来说，后颅凹肿瘤表现有颅内压增高症状(呕吐和头疼)的同时也伴有步态不稳；幕上肿瘤多表现有局部运动功能障碍、视力障碍和癫痫，癫痫症状的出现占幕上室管膜瘤患儿的25%，颈部疼痛、僵硬也是后颅凹室管膜瘤常见的症状，可能与肿瘤侵犯颈神经根有关。

在任何部位的室管膜瘤患儿中最常见的体征是视盘水肿，其他的体征根据肿瘤的部位变化，眼震、脑膜征和测距不良在后颅凹病变最常见，而偏瘫、腱反射亢进和视野异常是幕上肿瘤最常见的征象，共济失调在幕上和幕下病变均可见到。

在明确诊断前，症状持续期在1.5～36个月，多数患儿病程持续大约12个月，病程的长短根据肿瘤的部位和级别变化。

幕上肿瘤的平均病程为7个月(2周～3年)，而后颅凹室管膜瘤的平均病程为9个月(2周～2年)，一般来说，良性病变比恶性病变有较长的病程，对周围结构有侵犯的后颅凹室管膜瘤出现症状需5.4个月，而大体上没有侵犯的肿瘤出现症状需11个月；有钙化的幕上室管膜瘤比没有钙化的肿瘤的症状出现期限要长，但是后颅凹室管膜瘤中表现有钙化和无钙化者的症状持续期没有显著差异。

(1)第四脑室室管膜瘤：由于肿瘤位于脑室内，极易阻塞脑脊液循环通路，常早期出现颅内压增高症状。

当肿瘤压迫第四脑室底部诸脑神经核或向侧方压迫小脑脚时，临床上可引起脑神经损害及小脑症状。

①颅内压增高症状：其特点是间歇性、与头位变化有关。

晚期常呈强迫头位，头多前屈或前侧屈。

由于体位改变可刺激第四脑室底部的神经核团，尤其是迷走神经及前庭神经核，表现为剧烈的头疼、眩晕、呕吐、脉搏、呼吸改变，意识突然丧失及由于展神经核受影响而产生复视、眼球震颤等症状，称为B run征。

由于肿瘤的活动，可突然阻塞正中孔或导水管引起脑脊液循环受阻，因而可呈发作性颅内压增高，此现象多由于体位突然改变时发生。

严重的颅内压增高可发生小脑危象。

②脑干症状和脑神经损害症状：脑干症状较少，当肿瘤压迫或向第四脑室底部浸润生长时，可以出现脑桥和延髓诸神经核受累症状，多发生在颅内压增高之后，少数也有以脑神经症状为首发症状。

脑神经损害症状的出现、受累过程和范围与肿瘤的发生部位和延伸方向有密切关系。

肿瘤在第四脑室底上部多影响第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经核，沿中线生长影响内侧纵束，可出现眼球向患侧注视麻痹，还可产生眼球运动偏斜扭转，第四脑室底下部的肿瘤则主要影响第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经核，常以呕吐、呃逆为首发症状，随之出现吞咽困难、声音嘶哑及因迷走神经刺激而出现的内脏症状，有时甚至产生括约肌功能障碍和呼吸困难；起始于第四脑室侧隐窝的肿瘤，常向同侧脑桥小脑角发展，以第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ脑神经受累为主，主要表现为颜面部感觉障碍、听力和前庭功能减退和眩晕等症状。

脑干长传导束受累时，多是肿瘤或慢性枕大孔疝压迫脑干所致，可有肢体力弱，腱反射低下或消失，病理反射常为双侧性。

四脑室的室管膜瘤常向下经枕大孔而发展到上颈髓，最低可达颈2～3水平，有时可绕上颈髓一周，表现为颈部疼痛、僵直，多发生后组脑神经麻痹。

③小脑症状：小脑症状一般较轻，因肿瘤沿侧方或背侧生长影响小脑脚或小脑腹侧所产生，表现为走路不稳，常可见到眼球震颤，部分病人表现共济失调和肌力减退。

(2)侧脑室室管膜瘤：侧脑室室管膜瘤起自侧脑室壁，以侧脑室额角及体部为多见，肿瘤生长缓慢，可以长得很大而充满全部侧脑室，少数瘤体可经过室间孔钻入第三脑室内，侧脑室肿瘤的症状如下：①颅内压增高症状：因为肿瘤生长缓慢，在造成脑脊液循环障碍之前症状多不明显。

由于肿瘤在脑室内有一定的活动度，可随着体位的改变产生发作性头疼伴呕吐，时轻时重，不易被发觉，病人时常将头部保持在一定的位置(即强迫头位)。

当肿瘤的体积增大足以引起脑脊液循环受阻时，才出现持续头疼、呕吐、视盘水肿等一系列颅内压增高的症状。

急骤的颅内压增高，可引起昏迷或死亡。