外科护理学教学课件第6章外科感染病人的护理

3.急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部 蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。炎症可由皮肤或软组织损 伤后感染引起，也可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血液 传播而发生，致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌 和厌氧菌。
临床表现常因致病菌种类、病变部位和深浅而不同。浅部感染 者，局部红、肿、热、痛明显，病变区与正常皮肤无明显界线，中 央部位常因缺血而发生坏死；深部感染者，局部表现多不明显，但 有表面组织水肿和深部压痛，多伴有寒战、发热、头痛、全身无力 等全身症状。口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎可发生喉头水肿和 压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。由厌氧菌引起的蜂窝织炎局 部可检出捻发音，又称“捻发音性蜂窝织炎”，蜂窝组织和筋膜坏 死，脓液恶臭，有中毒症状。由金黄色葡萄球菌引起的新生儿皮下 坏疽，好发于新生儿容易受压的背部或腰骶部，病变进展较快，皮 下广泛坏死液化，常导致皮肤大片坏死，可并发脓毒症，死亡率较 高。
急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎,常见于下肢 。管状淋巴管炎可分为深、浅两种。浅层淋巴管炎，在伤口近侧出 现一条或多条“红线”，硬而有压痛。深层淋巴管炎不出现红线， 但患肢出现肿胀，有压痛。两种淋巴管炎均有畏寒、发热、头痛、 乏力等全身症状。急性淋巴结炎轻者仅有局部淋巴结肿大、压痛， 常能自愈；重者局部出现红、肿、热、痛，并伴有明显的全身症状 。形成脓肿时有波动感，少数甚至可破溃出脓。
3.按感染发生情况分类 伤口直接污染造成 的感染，称原发性感染；在伤口愈合过程中出现 的病菌感染，称继发性感染。感染也可按照发生 条件分类，如条件性（机会性）感染、二重感染 （菌群交替症）、医院内感染等。
二、发病条件与转归
（一）发病条件 感染是致病菌与宿主防御机制之间的复杂反应过程。
外科感染过程涉及致病菌、环境条件以及宿主免疫防御机 制的相互作用。如三者处于相对平衡状态，发生感染的机 会极小。倘若失去这种平衡，例如细菌的数量或毒性增加 ；环境条件有利于细菌的侵入和繁殖；或宿主的免疫功能 缺陷或被抑制，则不可避免地会引起感染的发生。
病初痈呈一片稍隆起的紫红色炎症浸润区，质韧，界 线不清，中央部表面有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状。以后 ，中央部逐渐坏死、溶解、塌陷，像“火山口”，内含脓 液及大量坏死组织。痈易向四周和深部发展，周围呈浸润 性水肿，局部淋巴结可有肿大和疼痛。此外，病人多有明 显的全身症状。唇痈全身中毒症状极重，易向颅内扩散， 危险性极大。
治疗上应积极处理足癣、损伤等致病诱因，注意休息 ，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷，全身应用大剂量 青霉素静脉滴注。本病有接触性传染，需床边隔离，接触 病人后必须洗手，凡与病灶处接触的敷料、衣、褥，均应 消毒灭菌。
5.淋巴管炎和急性淋巴结炎 急性淋巴管炎指致病菌从破 损皮肤或黏膜侵入或由其他感染病灶侵入，经组织的淋巴间隙进入 淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症。如感染扩散至局部淋 巴结，就可引起急性淋巴结炎。大多继发于其他急性感染病灶。常 见致病菌为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。
甲沟炎发病初期指甲一侧的皮下组织红肿，并有轻微 疼痛，有的可自行消退，有的感染可蔓延到甲根部的皮下 和对侧甲沟，形成半环形脓肿。如不切开引流，脓肿向下 蔓延可形成甲下脓肿，在指甲下可见到黄白色脓液，使该 部指甲与甲床分离，处理不当可成为慢性甲沟炎或指骨骨 髓炎。但甲沟炎多无全身症状。
脓性指头炎初起时指尖有针刺样疼痛，以后组织肿胀 ，压力增高，疼痛剧烈。当指动脉受压，疼痛转为搏动性 跳痛，患肢下垂时加重。剧痛使患者烦躁不安，彻夜难眠 ，多伴有发热等全身症状。如不及时治疗，末节指骨可因 缺血而发生坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。
（2）特异性感染：指由特异性致病菌如结核杆菌、破 伤风杆菌等引起。其特点是：①一菌一病，即疾病与致病 菌的专一性。如结核杆菌只能引起结核病，破伤风杆菌只 能引起破伤风。②各病的临床表现和防治原则各不相同。
2.按病程分类 （1）急性感染：病变以急性炎症为主，病程多在3周以内。 （2）慢性感染：病程持续超过2个月的感染。 （3）亚急性感染：病程介于急性与慢性感染之间。
。由β溶血性链球菌经体wenku.baidu.com小伤口或足癣病灶处侵入，好
发于面部和下肢。
起病急，进展快，先有畏寒、发热、头痛、恶心、呕 吐等全身症状，高热，体温可达39～40℃，继之局部出现 片状红疹，颜色鲜红，中央浅，周围深，界线清楚，并略 隆起。手指轻压褪色，压力去除后，红色很快恢复。在红 肿向周围蔓延时，中央的红色消退、脱屑，颜色转为棕黄 。红肿区有时可发生水疱。患者自觉局部灼热、疼痛，但 很少引起组织坏死、化脓。反复发作可使淋巴管受阻而发 生橡皮肿。
根据致病菌种类不同，脓毒症可分为三大类型：①革兰染色 阳性细胞脓毒症，主要致病菌是金黄色葡萄球菌。多见于严重的 痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓性感染，有时也发生在大面积 烧伤感染时。一般无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮 红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，可出现转移性脓肿，易 并发心肌炎。发生休克的时间较晚，血压下降也慢，但病人多呈 谵妄和昏迷。②革兰染色阴性杆菌脓毒症，常为大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌所引起，多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤 感染时。一般以突然寒战开始，发热呈间歇热，严重时体温不升 或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生 早，持续时间长。病人四肢厥冷，出现紫绀，少尿或无尿，多无 转移性脓肿。
第二节 常见化脓性感染病人的护理
一、常见化脓性感染
（一）常见浅表软组织急性化脓性感染
1.疖 疖是指单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性 感染。多发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如头、颈、面 部、背、会阴等，致病菌多为金黄色葡萄球菌。多个疖同 时或反复发生，称为疖病，常见于营养不良的小儿或糖尿 病病人。
治疗上及早联合使用抗生素，加强全身支持治疗， 局部治疗同疖、痈。但强调口底、颌下、颈部的急性蜂窝 织炎经短期积极抗炎治疗若无效，即使未抽出脓液也应及 时切开减张引流。捻发音性蜂窝织炎或新生儿皮下坏疽应 早期作广泛的切开引流，切除坏死组织，伤口用3%过氧化 氢溶液冲洗和湿敷。
4.丹毒
丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症
3.宿主因素 宿主的免疫防御功能对于感染的发生 也有重要影响，营养不良、慢性肝肾疾病、糖尿病等均会 严重影响宿主的免疫防御功能。
（二）感染的转归
感染的病程演变受细菌致病力、局部抵抗力、全身免疫力 及治疗措施等诸多因素的影响，其中主要取决于细菌致病力及机 体抵抗力。
1.感染局限、吸收或形成脓肿 当机体抵抗力占优势时， 感染会局限化，可逐渐吸收消散或形成脓肿。
脓毒症虽然感染致病菌的种类不同，但都有共同临 床表现：①起病急、病情重、发展迅速、体温可高达40～ 41℃或低于正常体温；②有头痛、头晕、恶心、呕吐、腹 胀、腹泻、神志淡漠、谵妄和昏迷等严重感染中毒表现； ③病情进一步发展，常引起感染性休克或心、肺、肝、肾 功能损害，即多器官功能障碍综合征；④白细胞计数明显 增高，一般高达（20～30）×109/L或降低，核左移，出现 中毒颗粒。
1.细菌因素 在外科感染的发生和发展过程中，致 病菌无疑起着主导作用，其中细菌的数量和毒性尤为重要 。细菌的毒性是指细菌侵袭组织的能力而言，不同菌种和 菌株具有不同的毒性，因此一般清况下有些细菌致病，有 些不致病或条件致病。
2.环境条件 外科感染的产生与局部环境条件有很大 的关系，局部组织缺血缺氧、局部伤口中存在异物、坏死 组织、血肿和渗液均有利于细菌的滋长繁殖。
治疗上应积极处理原发病灶，全身应用抗生素，多能较快治 愈。急性淋巴结炎如已形成脓肿，应及时切开引流。
6.甲沟炎和脓性指头炎甲沟炎是指甲沟及其周围组织 的化脓性感染，常因微小刺伤、挫伤、倒刺、剪指甲过深 等损伤而引起，致病菌多为金黄色葡萄球菌。脓性指头炎 是指手指末节掌面皮下组织的化脓性感染，多因刺伤引起 ，亦可由甲沟炎发展而来。
治疗上多以局部疗法为主，早期可采用热敷、理疗， 亦可涂擦聚维酮碘或外敷鱼石脂软膏等，促进炎症消退； 脓肿形成时，应及时切开引流。面部疖和疖病，需配合全 身支持治疗和足量抗生素使用。
2.痈 痈是指相邻多个毛囊及其所属皮脂腺或汗 腺的急性化脓性感染，可由单个疖扩展或多个疖融合而成 。多见于成年人，常发生在颈部、背部等厚韧皮肤处，颈 部痈俗称“对口疮”，背部痈俗称“搭背”，致病菌为金 黄色葡萄球菌。糖尿病患者因白细胞功能不良、活动迟缓 ，故易患痈。
（二）全身化脓性感染 全身化脓性感染是指致病菌侵入血液循环，生长繁殖
，产生毒素，引起严重的全身感染症状或中毒症状，通常 指脓毒症和菌血症。
脓毒症是指伴有全身性炎症反应表现,如体温、循环 、呼吸等明显改变的外科感染的统称。菌血症是脓毒症中 的一种，它不仅有明显的感染症状，血培养能检出致病菌 。全身化脓性感染通常为继发性。引起全身性感染的主要 原因是致病菌数量大、毒力强和（或）人体抵抗力下降。 常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染；体内长期 静脉置管；不适当地使用抗生素、糖皮质激素和抗癌药物 等。
感染早期，甲沟炎和脓性指头炎均可采用温水或乙醇 浸泡、湿敷理疗、外敷鱼石脂软膏或金黄散等，根据病情 ，酌情使用抗生素。脓肿形成期，①甲沟炎：沿甲沟处作 纵形切口切开引流。甲床下积脓者，应拔甲，注意勿损伤 甲床，以免日后新生指甲发生畸形。②脓性指头炎：出现 跳痛时应及时切开减压、引流，不能等待波动出现后才手 术，以免发生末节指骨缺血、坏死。手术切口在末节指侧 面作纵切口，必要时可行对口引流。
③真菌性脓毒症，常见致病菌是白色念珠菌。往往发生 在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上，故发生时间 较晚。总的说来，其临床表现酷似革兰染色阴性杆菌败血 症。病人突然发生寒战、高热，一般情况迅速恶化，出现 神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。少数病人尚有消化道 出血。大多数病人的外周血象呈白血病样反应，出现晚幼 粒细胞和中幼细胞，白细胞计数可达25×109/L。
2.感染扩散 细菌致病力超过机体抵抗力时，感染难以 局限，可向周围组织或经淋巴、血管迅速扩散，甚至造成全身性 感染或感染性休克。
3.转为慢性感染 当机体抵抗力与细菌致病力处于相持状 态时，感染灶可被局限，但其内仍有少量致病菌，组织炎症持续 存在，形成慢性感染。一旦机体抵抗力下降，致病菌又可再次繁 殖，慢性感染会出现急性发作。
治疗上应及早选用有效抗生素，适当休息，加强营养 ，必要时同时治疗糖尿病和支持治疗。局部处理初期与疖 相似。如红肿范围大，中央部坏死组织多或全身症状重， 应及时做切开引流术，但唇痈不宜采用。一般用“+”字 或“++”字形切口，切口的长度要超出炎症范围少许，深 达筋膜，尽量剪去所有坏死组织，伤口内用纱布或碘仿纱 布填塞止血，以后每日换药。皮肤坏死创面过大者，可作 植皮，也可作痈切除。
（1）非特异性感染：又称化脓性感染或一般感染， 占外科感染的大多数，如疖、痈、急性阑尾炎等。其致 病菌为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。其特点是：① 一菌多病、多菌一病，即一种细菌可引起多种化脓性疾 病，如金黄色葡萄球菌可致疖、痈、脓肿等；而不同的 致病菌又可引起同一种疾病，如金黄色葡萄球菌、溶血 性链球菌、大肠杆菌等都可引起蜂窝织炎。②具有化脓 性炎症的基本特征，即红、肿、热、痛、功能障碍。③ 防治原则基本相同，早期均可采用热敷、理疗、药物外 敷等非手术治疗，一旦组织坏死，脓肿形成，均应手术 。
第六章 外科感染病人的护理
第一节 概述 第二节 常见化脓性感染病人的护理 第三节 特异性感染病人的护理
学习目标
1.掌握常见化脓性感染、破伤风病人的护理评估、护理 措施。 2.熟悉外科感染的特点、分类及发病条件与转归。 3.了解气性坏疽的临床表现、治疗原则以及护理要点。
（二）外科感染的分类
1.按致病菌种类和病变性质分类
发病初期为一红、肿、热、痛的小硬节，以后渐增大呈 圆锥形隆起，数日后结节中央因组织坏死而变软，出现黄 白色小脓栓，之后脓栓脱落，排出脓液，炎症逐渐消退而 痊愈。一般无全身症状。发生在面部“危险三角区”的疖 （上唇疖、鼻疖）如被挤压或处理不当时，感染容易沿内 眦静脉和眼静脉进入颅内的海绵状静脉窦，引起化脓性海 绵状静脉窦炎，出现延及眼部及其周围组织的进行性红肿 和硬结，伴有疼痛和压痛，并有头痛、寒战、高热，甚至 昏迷，死亡率很高，应引起重视。