第四章 常见症状评估
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主编 姜涌 彭正禄
第四章 常见症状评估
教学要求
⊙掌握常见症状的临床表现及护理评估要点。 ⊙熟悉常见症状的概念、病因及其发病机制。
第一节 发热 第二节 疼痛 第三节 水肿 第四节 咳嗽与咳痰 第五节 咯血
第六节 发绀 第七节 呼吸困难 第八节 心悸 第九节 恶心与呕吐 第十节 呕血与便血
第十一节 腹泻 第十二节 黄疸 第十三节 排尿异常 第十四节 晕厥 第十五节 意识障碍
第三节 水肿
一、发生机制 二、病因与临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
一、发生机制
正常情况下，血管内液体持续地从毛细 血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液， 同时组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸 收入血管中，这一过程使组织间隙液体量保 持动态平衡，无水肿发生。当这一平衡被打 破而出现组织间液的生成大于回吸收时，则 可产生水肿。
（1）内源性致热原 （2）外源性致热原
2. 非致热原性发热
三、临床表现
（一）发热的分度 （二）发热的过程
1. 体温上升期 2. 高热期 3. 体温下降期
（三）热型
1. 稽留热 2. 弛张热 3. 间歇热 4. 波状热 5. 回归热 6. 不规则热
四、护理评估要点
（一）发热的程度、热期和热型 （二）对人体功能性健康型态的影响 （三）诊断、治疗与护理经过
五、相关护理诊断
1. 体温过高 2. 体液不足 3. 营养失调 4. 口腔黏膜改变 5. 潜在并发症
第二节 疼痛
一、病因 二、发生机制 三、临床表现 四、护理评估要点 五、相关护理诊断
一、病因
（一）头痛的病因 （二）胸痛的病因 （三）腹痛的病因
1. 颅脑病变 2. 颅外病变 3. 全身性疾病 4. 神经症
三、临床表现
（一）头痛
（二）胸痛
（三）腹痛
总的来讲，全身各 个部位均可产生疼痛。 由于引起疼痛的病因及 病变部位不同，疼痛的 临床表现也不尽相同。
四、护理评估要点
（一）与疼痛相关的病史或诱因 （二）疼痛的特点 （三）对人体功能性健康型态的影响 （四）诊断、治疗与护理经过
五、相关护理诊断
1. 急性/慢性疼痛 2. 焦虑 3. 潜在并发症
二、病因与临床表现
（一）血液中还原血红蛋白增多
1. 中心性发绀 2. 周围性发绀 3. 混合性发绀
（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物
1. 高铁血红蛋白血症 2. 硫化血红蛋白血症
三、护理评估要点
（一）相关病史 （二）发绀的特点 （三）对人体功能性健康型态的影响 （四）诊断、治疗与护理经过
四、相关护理诊断
三、护理评估要点
（一）相关病史 （二）呼吸困难的特点 （三）对人体功能性健康型态的影响 （四）诊断、治疗与护理经过
四、相关护理诊断
1. 气体交换受损 2. 活动无耐力 3. 语言沟通障碍
第八节 心悸
一、发生机制 二、病因与临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
1. 胸壁疾病 2. 心血管疾病 3. 呼吸系统疾病 4. 纵隔疾病
1. 急性腹痛 2. 慢性腹痛
二、发生机制
痛觉感受器为位于皮肤和其他组织内的 游离神经末梢。各种形式的刺激（物理的或 化学的）达到一定的强度，都能引起组织损 伤。受损部位的组织释放出5-羟色胺、组胺、 乙酰胆碱、缓激肽、氢离子及酸性代谢产物 等致痛物质，痛觉感受器受其刺激而发出冲 动，经脊髓后根沿脊髓丘脑侧束进入内囊， 上传至大脑皮质痛觉感觉区，引起痛觉。
一、发生机制 二、病因与临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
一、发生机制
发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对 量增加所致。当毛细血管内血液的还原血红 蛋白量超过50 g/L时，即可出现发绀。
发绀是缺氧的表现，但临床上所见发绀， 并不能全部确切反映动脉血氧下降的情况， 如重度贫血时，患者即使有严重缺氧也不出 现发绀。
1. 活动无耐力 2. 气体交换受损 3. 焦虑
第七节 呼吸困难
一、发生机制 二、病因与临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
一、发生机制
（一）呼吸系统疾病 （二）循环系统疾病 （三）中毒 （四）神经精神性疾病 （五）血液病
二、病因与临床表现
（一）肺源性呼吸困难 （二）心源性呼吸困难 （三）中毒性呼吸困难 （四）神经精神性呼吸困难 （五）血源性呼吸困难
第四节 咳嗽与咳痰
一、病因和发生机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
一、病因和发生机制
（一）病因 （二）发生机制
1. 呼吸道疾病 2. 胸膜疾病 3. 心血管疾病 4. 中枢神经系统疾病
1. 咳嗽
2. 咳痰
二、临床表现
（一）咳嗽的性质 （二）咳嗽的音色 （三）咳嗽的时间与规律 （四）痰的性质和量
第一节 发热
一、病因 二、发生机制 三、临床表现 四、护理评估要点 五、相关护理诊断
一、病因
（一）感染性发热
（二）非感染性发热
1. 无菌性坏死物质的吸收 2. 抗原-抗体反应 3. 内分泌与代谢疾病 4. 皮肤散热障碍 5. 体温调节中枢功能障碍 6. 自主神经功能紊乱
二、发生机制
1. 致热原性发热
三、护理评估要点
（一）相关病史 （二）咳嗽咳痰的特点 （三）对人体功能性健康型态的影响 （四）诊断、治疗与护理经过
四、相关护理诊断
1. 清理呼吸道无效 2. 睡眠型态紊乱 3. 潜在并发症
第五节 咯血
一、病因和发生机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
一、病因和发生机制
（一）呼吸系统疾病 （二）心血管疾病 （三）其他疾病
二、病因与临床表现
（一）全身性水肿
1. 心源性水肿 2. 肾源性水肿 3. 肝源性水肿 4. 营养不良性水肿 5. 其他
（二）局部性水肿
三、护理评估要点
（一）水肿发生的部位及特点 （二）水肿的程度 （三）对人体功能性健康型态的影响 （四）诊疗及护理经过
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四、相关护理诊断
1. 体液过多 2. 有皮肤完整性受损的危险 3. 潜在并发症
二、临床表现
（一）咯血量 （二）颜色和性状 （三）并发症
1. 窒息 2. 肺不张 3. 失血性休克
三、护理评估要点
1. 相关病史 2. 判断是否为咯血 3. 咯血的特点 4. 对人体功能性健康型态的影响 5. 诊断、治疗与护理经过
四、相关护理诊断
1. 有窒息的危险 2. 体液不足 3. 焦虑
第六节 发绀
第四章 常见症状评估
教学要求
⊙掌握常见症状的临床表现及护理评估要点。 ⊙熟悉常见症状的概念、病因及其发病机制。
第一节 发热 第二节 疼痛 第三节 水肿 第四节 咳嗽与咳痰 第五节 咯血
第六节 发绀 第七节 呼吸困难 第八节 心悸 第九节 恶心与呕吐 第十节 呕血与便血
第十一节 腹泻 第十二节 黄疸 第十三节 排尿异常 第十四节 晕厥 第十五节 意识障碍
第三节 水肿
一、发生机制 二、病因与临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
一、发生机制
正常情况下，血管内液体持续地从毛细 血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液， 同时组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸 收入血管中，这一过程使组织间隙液体量保 持动态平衡，无水肿发生。当这一平衡被打 破而出现组织间液的生成大于回吸收时，则 可产生水肿。
（1）内源性致热原 （2）外源性致热原
2. 非致热原性发热
三、临床表现
（一）发热的分度 （二）发热的过程
1. 体温上升期 2. 高热期 3. 体温下降期
（三）热型
1. 稽留热 2. 弛张热 3. 间歇热 4. 波状热 5. 回归热 6. 不规则热
四、护理评估要点
（一）发热的程度、热期和热型 （二）对人体功能性健康型态的影响 （三）诊断、治疗与护理经过
五、相关护理诊断
1. 体温过高 2. 体液不足 3. 营养失调 4. 口腔黏膜改变 5. 潜在并发症
第二节 疼痛
一、病因 二、发生机制 三、临床表现 四、护理评估要点 五、相关护理诊断
一、病因
（一）头痛的病因 （二）胸痛的病因 （三）腹痛的病因
1. 颅脑病变 2. 颅外病变 3. 全身性疾病 4. 神经症
三、临床表现
（一）头痛
（二）胸痛
（三）腹痛
总的来讲，全身各 个部位均可产生疼痛。 由于引起疼痛的病因及 病变部位不同，疼痛的 临床表现也不尽相同。
四、护理评估要点
（一）与疼痛相关的病史或诱因 （二）疼痛的特点 （三）对人体功能性健康型态的影响 （四）诊断、治疗与护理经过
五、相关护理诊断
1. 急性/慢性疼痛 2. 焦虑 3. 潜在并发症
二、病因与临床表现
（一）血液中还原血红蛋白增多
1. 中心性发绀 2. 周围性发绀 3. 混合性发绀
（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物
1. 高铁血红蛋白血症 2. 硫化血红蛋白血症
三、护理评估要点
（一）相关病史 （二）发绀的特点 （三）对人体功能性健康型态的影响 （四）诊断、治疗与护理经过
四、相关护理诊断
三、护理评估要点
（一）相关病史 （二）呼吸困难的特点 （三）对人体功能性健康型态的影响 （四）诊断、治疗与护理经过
四、相关护理诊断
1. 气体交换受损 2. 活动无耐力 3. 语言沟通障碍
第八节 心悸
一、发生机制 二、病因与临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
1. 胸壁疾病 2. 心血管疾病 3. 呼吸系统疾病 4. 纵隔疾病
1. 急性腹痛 2. 慢性腹痛
二、发生机制
痛觉感受器为位于皮肤和其他组织内的 游离神经末梢。各种形式的刺激（物理的或 化学的）达到一定的强度，都能引起组织损 伤。受损部位的组织释放出5-羟色胺、组胺、 乙酰胆碱、缓激肽、氢离子及酸性代谢产物 等致痛物质，痛觉感受器受其刺激而发出冲 动，经脊髓后根沿脊髓丘脑侧束进入内囊， 上传至大脑皮质痛觉感觉区，引起痛觉。
一、发生机制 二、病因与临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
一、发生机制
发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对 量增加所致。当毛细血管内血液的还原血红 蛋白量超过50 g/L时，即可出现发绀。
发绀是缺氧的表现，但临床上所见发绀， 并不能全部确切反映动脉血氧下降的情况， 如重度贫血时，患者即使有严重缺氧也不出 现发绀。
1. 活动无耐力 2. 气体交换受损 3. 焦虑
第七节 呼吸困难
一、发生机制 二、病因与临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
一、发生机制
（一）呼吸系统疾病 （二）循环系统疾病 （三）中毒 （四）神经精神性疾病 （五）血液病
二、病因与临床表现
（一）肺源性呼吸困难 （二）心源性呼吸困难 （三）中毒性呼吸困难 （四）神经精神性呼吸困难 （五）血源性呼吸困难
第四节 咳嗽与咳痰
一、病因和发生机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
一、病因和发生机制
（一）病因 （二）发生机制
1. 呼吸道疾病 2. 胸膜疾病 3. 心血管疾病 4. 中枢神经系统疾病
1. 咳嗽
2. 咳痰
二、临床表现
（一）咳嗽的性质 （二）咳嗽的音色 （三）咳嗽的时间与规律 （四）痰的性质和量
第一节 发热
一、病因 二、发生机制 三、临床表现 四、护理评估要点 五、相关护理诊断
一、病因
（一）感染性发热
（二）非感染性发热
1. 无菌性坏死物质的吸收 2. 抗原-抗体反应 3. 内分泌与代谢疾病 4. 皮肤散热障碍 5. 体温调节中枢功能障碍 6. 自主神经功能紊乱
二、发生机制
1. 致热原性发热
三、护理评估要点
（一）相关病史 （二）咳嗽咳痰的特点 （三）对人体功能性健康型态的影响 （四）诊断、治疗与护理经过
四、相关护理诊断
1. 清理呼吸道无效 2. 睡眠型态紊乱 3. 潜在并发症
第五节 咯血
一、病因和发生机制 二、临床表现 三、护理评估要点 四、相关护理诊断
一、病因和发生机制
（一）呼吸系统疾病 （二）心血管疾病 （三）其他疾病
二、病因与临床表现
（一）全身性水肿
1. 心源性水肿 2. 肾源性水肿 3. 肝源性水肿 4. 营养不良性水肿 5. 其他
（二）局部性水肿
三、护理评估要点
（一）水肿发生的部位及特点 （二）水肿的程度 （三）对人体功能性健康型态的影响 （四）诊疗及护理经过
ຫໍສະໝຸດ Baidu
四、相关护理诊断
1. 体液过多 2. 有皮肤完整性受损的危险 3. 潜在并发症
二、临床表现
（一）咯血量 （二）颜色和性状 （三）并发症
1. 窒息 2. 肺不张 3. 失血性休克
三、护理评估要点
1. 相关病史 2. 判断是否为咯血 3. 咯血的特点 4. 对人体功能性健康型态的影响 5. 诊断、治疗与护理经过
四、相关护理诊断
1. 有窒息的危险 2. 体液不足 3. 焦虑
第六节 发绀