发热待查诊断思路PPT课件

先后予多种抗细菌药物（青霉素、头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、
氟康唑、泰能、克拉霉素），解热镇痛药对症（DXM 3d）。发
热无好转
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诊治经过
发热伴骨质破坏已长达2年余，抗菌治疗的积极但病 情仍在缓慢地进展，因此基本排除“慢性骨髓炎”
组织多学科会诊，促使病理科专家再反复读片 最终诊断
亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎
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体格检查常是诊断的关键
应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等 均不要遗漏
要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征
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面部疼痛 鼻窦炎
牙龈脓肿
淋巴结肿大 淋巴瘤 TB CMV
静脉插管 败血症
恶液质 TB、CA
HIV 系统性血管炎
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影像检查右股骨下段骨破坏，活检诊断为：骨髓炎
治疗：行面动脉及右侧股动脉置管抗感染术，先后5次通 过动脉导管使用美罗培南抗感染治疗
症状反复，腿痛及发热无明显好转，骨破坏加重
Байду номын сангаас
2011-9-27行右骨股骨髓炎扩创+抗生素人工骨植入+外固定 支架外固定术
术中组织培养：大肠弯曲菌。未见酵母样真菌
肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌
局灶性腹块 腹腔脓肿
消化道肿瘤
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颞动脉肿大 颞动脉炎
结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹 SLE 皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病
出血点 SBE
片状出血 欧 氏 结 节 、 Janeway 损 害 SBE （足部检查意义相同）
脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB
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发热待查诊断思路
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提纲
发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点
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什么是发热待查？
较长时间的发热病人？ 门诊治疗无效的发热病人？ 常规抗生素治疗无效的发热病人？ 需住院治疗的不明原因发热病人？
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经典发热待查的定义
发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经 过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。
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国外对特殊人群FUO的定义
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HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住 院病人热程超过3天仍不能明确病因者。
颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。
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详细采集病史的重要性
热型
热程与 热度
是否发热
伴随症 状
病史线 索
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药物或毒物接触史 蜱接触史 动物接触史 肌痛
头痛 神志异常
心血管异常 干咳
眼痛或视力异常 消耗
腹痛 背痛 颈痛
表1 发热待查的病史线索
药物热、烟雾热
间歇热、落基山斑点热、莱姆病
鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热
提纲
发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点
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病例1
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患者，男性，14岁 主诉：左下颌痛10月，继以发热伴右大腿痛16月于
2011年11月入院 2009.9-2010.7：
诊 断：下颌骨肿物、左颌下间隙感染、骨髓炎
旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多 发性肌炎
间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑 点热
类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、 布氏杆菌病、伤寒、HIV
亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热
老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。 住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病
因不能明确者。
儿童FUO的诊断标准仍不统一。
国内，经典的FUO定义仍是最为适用的
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FUO病因构成
10% 20%
30%
感染性疾病
40%
结缔组织－血管性
疾病
肿瘤性疾病
原因不明
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C
14 经VLB 8mg d1+甲强龙40mg d1-8化疗后于2012年7月拆除外固定
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目前患者已恢复正常上课，无发热骨痛等不适，可进行跑步、爬山等活动
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困难和挑战
克服专科医生的习惯性思维 ——勇于挑战自己，敢于挑战他人
当病理等检查结果不符合自己的临床判断时 ——敢于坚持自己，善于整合各专科意见
结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热
一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎
肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风 关、弓形虫病
结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎 20
布氏杆菌病、亚急性心内膜炎
治 疗：左下颌骨病灶摘除术+4、5、6牙拔除术 先后2次左侧下颌骨病灶刮除术
术后病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收
间断抗生素与地塞米松治疗
治症状能暂时好转。
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图1. 2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。
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2010.7-2011.10
2010年7月底患者在无明显诱因下突发右侧大腿疼痛，疼 痛难忍，呈持续性，伴有发热，体温最高39℃
前列腺肿大
前列腺炎
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外周神经病变 结节性多动脉炎
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SBE的结膜瘀点
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Jane-way 损害
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Oslers 结节
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实验室检查的作用
实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的出现和应用 重视创伤性检查的价值
30%的发热待查病人以此明确病因
既要重视又不盲从，应结合临床分析判断
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提纲
发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点
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正确的诊断思路来源于…….
详细、正确病史询问和分析 详尽的体格检查以及随访观察 必要的辅助检查及结合临床的判断 严密的逻辑分析和不断的总结