大血管手术的麻醉

大血管手术的麻醉
第一节胸、腹主动脉瘤手术的麻醉【概述】
胸、腹主动脉瘤是指因胸、腹主动脉中层损伤，主动脉壁在管腔内高压血流冲击下形成局部或广泛性的永久扩张。

病因为先天性主动脉发育异常(如Marfan 综合征)、动脉粥样硬化、创伤和感染等。

病理学分类包括夹层动脉瘤、真性动脉瘤和假性动脉瘤。

麻醉处理要求充分了解病理生理、熟悉复杂的手术过程，掌握血流动力学剧烈变化的处理方法，同时要具有单肺通气、体外循环(深低温停循环)、重要脏器(脑、肾等)和血液保护等方面的临床经验。

动脉瘤的病理生理变化取决于病变的部位、性质和程度，以及涉及到的重要脏器及其并发疾病，其主要病理生理变化如下。

1. 动脉瘤增大和破裂动脉瘤逐渐增大，随时可因血压的突然升高而破裂，导致死亡。

2. 主动脉瓣关闭不全、左心功能不全根部动脉瘤多伴有主动脉瓣关闭不全，可累及冠状动脉。

3. 周围脏器的局部压迫压迫神经、支气管等。

4. 压迫近端血压增高尤其是夹层动脉瘤，可以导致左、右或上、下肢体的血压差别很大。

5. 粘连、血检形成和栓塞
6. 重要脏器供血障碍累及到主动脉弓及其分支引起大脑缺血，累及肾、肠系膜动脉造成肾功能障碍和肠坏死等。

手术方法及潜在问题包括：
1. 升主动脉瘤采用胸骨正中切口，根据主动脉瘤病变的不同、是否累及瓣膜或瓣环，行单纯升主动脉置换、升主动脉和主动脉瓣置换加冠状动脉移植、升主动脉置换加主动脉瓣成形等不同术式。

升主动脉夹层的患者，切开主动脉根部，明确内膜撕裂的部位，切除包含内膜撕裂的主动脉，缝合真腔与假腔的边缘部分，用一段人工血管替代切除的主动脉。

升主动脉或股动脉插管、右心房或股静脉插管建立体外循环。

2. 主动脉弓部采用胸骨正中切口，根据病变情况的不同，行全弓或半弓移植术。

因手术方式的不同，术中供应脑部血管被部分或完全阻断，借以切除动脉瘤或主动脉弓夹层的节段。

多数病例经股动脉插管行深低温停循环(DHCA)，部分病例经右腋动脉插管行深低温停循环和选择性脑灌注。

3. 胸、降主动脉瘤采用左侧第4、5肋间胸部切口，阻断病变近端及远端，切开主动脉，用人工血管置换病变部分。

部分病例需要在体外循环下进行，目的在于
保证远端灌注及近端解压，通过股静脉插管入右心房或左心房直接插管引流，环路内应用氧合器与否决定于引流血是否为氧合血，血液引流到体外泵内，通过股动脉或其他插管部位灌注阻断以远的主动脉。

4. 腹主动脉瘤腹部正中切口，充分显露动脉瘤后，解剖近端瘤颈和双侧骼动脉并上带，分别阻断瘤体近端和双侧髂动脉，切开动脉瘤，选择适当的分叉血管置入。

5. 手术并发症出血、神经系统并发症(偏瘫、截瘫)、假性动脉瘤、肾功能不全、呼吸功能不全、乳糜胸等。

【麻醉处理】
1. 常用技术
(1) 常温阻断技术：用于非体外循环下全弓置换术，和阻断部位在左锁骨下动脉开口以远，且心功能良好的胸主动脉或腹主动脉手术。

(2) 常规体外循环(股动脉一右房插管)：用于主动脉根部和升主动脉手术。

(3) 部分体外循环(股一股转流)：用于弓降部以远的近端可阻断的胸、腹主动脉手术。

(4) 深低温停循环(右腋动脉一右心房、股一股转流)：用于弓部手术和弓降部以远的近端不可阻断的胸、腹主动脉手术。

2. 升主动脉瘤麻醉处理
(1) 监测。

病变和手术操作往往累及右锁骨下动脉，须行左桡动脉或股动脉部位监测血压。

高龄或心功能不良、伴有严重系统性疾病者，可放置Swan-Ganz导管。

在升主动脉瘤较大时放置TEE探头要格外慎重，以防瘤体不慎破裂。

鼻咽温度探头要正确到位，以便对脑温有准确的评估。

(2) 降温与复温。

升主动脉瘤手术多采用低温体外循环，如果累及主动脉弓则需要深低温停循环。

如采用股动脉插管，降温与复温会较慢。

(3) 涉及到冠状动脉的手术要特别注意有无心肌缺血，尤其在脱离体外循环困难时，要严密观察心电图的变化。

3. 主动脉弓部手术麻醉处理
(1) 监测。

如果无名动脉或左锁骨下动脉未被累及，可选择左、右桡动脉穿刺置管；如果均已累及，须同时行股动脉置管监测血压边口果对动脉压力有任何怀疑，检查主动脉根部压力作对照。

选择性采取必要的脑监测措施。

(2) 多数病例需要采取深低温停循环和选择性局部脑灌注技术，须将鼻咽温度降至15～22°C，取头低位和头部冰帽，使用必要的脑保护药物，避免使用含糖溶液等。

4. 胸降主动脉瘤麻醉处理
(1) 监测：阻断近端主动脉时可能累及左锁骨下动脉，用右桡动脉或肱动脉置管监测阻断处以上的血压，同时监测阻断部位以下的血压(股动脉或足背动脉置管)。

对心功能欠佳者，可放置Swan-GanZ导管。

注意尿量，尤其对涉及肾动脉手
术者。

(2) 单肺通气：为便于外科术野显露、肺保护、提高手术的安全性，通常采用双腔气管插管行单肺通气，尽管左侧双腔管容易操作、到位率高，但建议使用右侧双腔管，因为瘤体常常压迫左主支气管。

手术结束时在充分吸痰后可将双腔管换成单腔气管导管，以利于术后呼吸管理。

(3)主动脉阻断：主动脉阻断所引起的病理生理改变与许多因素有关，包括阻断水平、心功能状态、阻断近端和远端的侧支循环血容量、交感神经系统活性及麻醉药物和技术等。

①阻断近段血压显著增高，远端明显低血压，阻断远端的平均动脉压仅为近端的10%～20%。

阻断的位置越高，血流动力学波动越大，对生理干扰也大。

可导致急性左心衰竭、灾难性脑血管意外(脑动脉瘤破裂)、肾血流量和脊髓血流量下降及内脏器官缺血。

②高位阻断时由于动脉血管床的急剧减少，外周血管阻力急剧升高，同时肝、脾等内脏器官血供减少，体内儿茶酚胺升高，导致肝、脾等内脏储血池收缩，血容量重新分布，由阻断远端转移到阻断近端。

③处理措施。

由于胸主动脉阻断是对循环系统稳定的最大挑战，应减轻后负荷、维持正常的前负荷、保证冠状动脉血供。

为保证阻断远端脏器的灌注，应维持阻断近端较高水平的平均动脉压。

(4) 主动脉开放
①主动脉开放引起的血流动力学改变主要取决于阻断水平、阻断时间、血容量等。

以低血压最常见，原因有阻断远端反应性充血、手术野血液的大量丢失导致相对或绝对低血容量、外周阻力的突然下降等，从缺血组织中冲洗出来的乳酸、氧自由蒸、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细胞因子和心肌抑制因子的毒性等。

②处理措施包括补足血容量、纠正酸中毒，暂时停止麻醉和停用扩血管药物，必要时给予缩血管药物，使血压回升至一定水平.缓慢开放主动脉。

如果出现严重低血压，可用手指夹闭主动脉、重新阻断，再补充更多血容量。

(5) 重要器官的保护措施
脊髓保护措施
①限制阻断时间。

②低温。

③保持远端灌注。

④脑脊液引流。

⑤药物，如巴比妥类药、糖皮质激素、钙通道阻断药、氧自由基清除剂和镁离子等。

⑥加强脊髓缺血的监护。

脑保护措施
①低温。

②限制深低温停循环时问。

在12～15℃时脑部停循环的安全时间仅30～45min。

③选择性脑逆行灌注。

④选择性脑正行灌注。

通过右腋动脉或左颈总动脉插管，以10～15ml/(min·kg)的流量向脑部供血，维持灌注压在40～60mmHg。

⑤药物，如硫喷妥钠、丙泊酚、糖皮质激素、钙通道阻断药、氧自由基清除剂、镁离子和利多卡因等。

肾脏保护措施
①低温
②选择性肾脏动脉灌注
③药物，如甘露醇、襻利尿药、多巴胺[3～5ug/(kg ·min)〕等。

第二节肺动脉内膜剥脱术的麻醉
【概述】
肺动脉内膜剥脱术是治疗慢性栓塞性肺动脉高压的最有效手段。

慢性栓塞性肺动脉高压是由于肺动脉内反复栓塞和血栓形成而造成的肺动脉高压(平均肺动脉压≥25mmHg)。

可由急性肺动脉栓塞演变而成，也可因下肢静脉血栓等反复栓塞肺动脉所致。

1. 慢性肺栓塞导致右心室压力负荷增加，右心室显著扩张、肥厚，右心室收缩功能减低。

2. 右心室扩大造成三尖瓣瓣环扩大，三尖瓣反流，有效右心室排血量减少。

3. 扩张的右心室使室间隔左移，致使左心室舒张功能受损，左心排血量减低。

4. 肺动脉血栓内膜剥脱术在深低温间断停循环下进行。

在血栓起始部位的肺动脉内膜和中层之间剥离到亚肺段水平。

5. 手术可引起再灌注肺损伤、神经系统并发症和反应性肺动脉高压.。

【麻醉处理】
麻醉处理的基本原则是维护右心功能、改善肺的气体交换和氧合功能、降低肺动脉压力及肺血管阻力、避免增加肺动脉压及损害右心功能的因素。

同时注意脑及肺的保护。

1. 麻醉诱导及维持。

以依托咪酯、咪达唑仑、芬太尼类药物复合诱导，应特别警惕药物对循环的影响。

2. 监测。

常规监测ECG、桡动脉压及中心静脉压。

大部分情况下需要放置Swan-Ganz导管，监测肺动脉压、连续心排血量(CCO)和混合静脉血氧饱和度(SvO2)等，以便更全面地观察病人的血流动力学指标及氧供耗情况。

TEE在术中可用以评价右心功能。

3. 体外循环。

预充以胶体液(血浆和血浆代用品)为主。

手术需要在深低温停循环或深低温低流量下完成。

4. 由于病人术前就有右心功能不全，术中尤其是停体外循环后一般须使用正性肌力药。

5. 联合使用肺血管扩张药，降低肺动脉压，改善右心后负荷。

6. 积极纠正缺氧和酸中毒，术中适当过度通气，维持PaCO2<35mmHg。

7. 脑保护。

肺动脉栓塞范围广泛者，需要在深低温低流量或深低温停循环下施行手术，易导致脑损伤。

建议尽量缩短停循环或低流量时间，停循环的时间不宜过长，以20～25min为宜。

恢复流量灌注期间使静脉血氧饱和度达75%以上。

8. 肺保护措施
(1) 限制液体入量，体外循环预充液中增加胶体含量，复温时超滤和利尿，停机后输人血浆或人清蛋白。

(2) 机械呼吸时用PEEP。

严重肺出血的病人，有时机械呼吸难以适应机体气体交换和氧合的需要，须改用手控通气。

手控通气时采取大潮气量，高气道压(40～50cmH2O)，在吸气末停顿，以增加吸气时间使气体较好氧合和交换。

术后机械呼吸应使SaO2>95%，PaCO2<35mmHg。

早期须吸入高浓度氧(80%～100%)，同时给予PEEP 5～10cmH2O。

(3) 必要时纤维支气管镜吸引。