哮喘护理查房

诊断
一、诊断依据： • 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多有诱因。 • 发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，以呼气 相为主，呼气相延长。 • 上述症状可经治疗或自行缓解。 • 症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下 列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运 动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3） 呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率 ≥20％ • 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 • 符合1～4条或4、5条者，可诊断。
二、分期与分级 急性发作期 指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加 重，病情加重可在数小时或数天内出现，偶 可在数分钟内出现危及生命需紧急救治。
急性发作时病情严重度分级
临床特点
气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动 及三凹征 哮鸣音 脉率 奇脉 使用β2激动剂后 PEF预计值 PaO2（吸空气） PaCO2 SaO2（吸空气） PH 正常 <45mmHg >95％
有较强的支气管扩张功能，可缓解哮喘急性加重时的支气管痉挛。
表 5 吸入 β 2 受体激动剂的分类
起效时间 速效 短 效 长 效
沙丁胺醇 特布他林 班布特罗
福莫特罗
慢效
沙美特罗
(三)茶碱
舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸 中枢和呼吸肌等作用。 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。 1、口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻～中度哮喘发作和维持治疗，剂量每日6～l0mg／kg。 2、静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中， 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／(kg· h) 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。
3.静脉用药： • 严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可 的松（400～1500mg／d）或甲基泼尼松龙 （80～ 500mg／d） • 无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天） 内停药 • 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症 状后改为口服给药，并逐步减少激素用量
(二) β2受体激动剂
有关检查
1、血液检查 2、痰液检查:显微镜下可见较多的嗜酸性粒细胞。 3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢 复正常 4、动脉血气分析 5、胸部X线检查：早期哮喘发作时可见双肺透亮 度增加，呈过度通气状态。如伴感染可见双肺纹 理增粗及炎性浸润。 6、特异性变应原的检测
•
全身性不良反应较少
表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系
药 物 低剂量（μg） 中剂量（μg） 高剂量（μg）
二丙酸倍氯米松
200～500
500～1000
>1000
布地奈德
200～400
400～800
>800
丙酸氟替卡松
100～250
250～500
>500
2.口服给药：
• 急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮 喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者 • 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、 甲基泼尼松龙
低效型呼吸形态或气体交换受损：与支气管哮 喘有关 体液不足：与体液丢失过多、水分摄入不足有 关 知识缺乏：缺乏预防和控制哮喘发作的知识 焦虑：与担心疾病反复发作有关 恐惧：与严重呼吸困难有关
护理目标
• 病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸 • 能进行有效的咳嗽，排除痰液 • 能够正确使用雾化吸入器
糖皮质激素：吸入药物治疗全身 不良反应少，少数病人出现口腔 感染、声音嘶哑，指导喷药后立 即清水充分漱口。口服药宜饭后 服用。
用药护理
茶碱类：静注时浓度不宜过高， 速度不宜过快，注射时间宜在 10min以上，以防中毒。不良反 应有胃肠道症状、心律失常和兴 奋呼吸中枢，严重者抽搐死亡。 茶碱缓释片不能嚼服，必须整片 吞服。 其他：抗胆碱药吸入后，少数可 有口干或口苦。色甘酸钠少数 吸入后可有咽喉部不适、胸闷、 皮疹，孕妇慎用。白三烯调节剂 主要不良反应为轻微胃肠道症 状，少数有血管性水肿，停药后 可恢复。
半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：扎鲁司特，孟鲁 司特和异丁司特等 。 • 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。 • 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质 激素。 • 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效。
(六)其他治疗哮喘药物
1. 2. 3. 4. 5. 色甘酸钠 抗组胺药物 可能减少口服激素剂量的药物 变应原特异性免疫疗法（SIT） 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效 的中（成）药
２非特异性激发因素：感 １特异性变应原：花 染（呼吸道病毒感染）、 粉、尘螨、动物毛 药物（阿司匹林、普萘洛 屑、化妆品、鱼虾、 尔）气候变化、大气污染 蛋类及牛奶等 运动、心理因素等。
发病机制
• 发病机制不完全清楚； • 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气 道反应性增高及神经等因素相互作用有 关。
危重
不能讲话 嗜睡或意识模糊
可有
胸腹矛盾运动 减弱、乃到无 脉率变慢不规则 无，提示呼吸肌 疲劳
60％～80％
<60％或<100％
<60mmHg >45mmHg ≤90％
≥60mmHg ≤45mmHg
91％一95％
降低
慢性持续期：许多哮喘患者即使没有急性发作， 但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不 同程度出现症状。 临床缓解期：指经过或未经过治疗症状、体征 消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3 个月以上。
重症哮喘伴不同程度低氧血症，给予鼻 导管或面罩吸氧，1~3L/min，氧浓度一般 不超过40%。为避免气道干燥和寒冷气流 的刺激而导致气管痉挛，吸入氧气应尽量 温暖湿润。在给氧过程中监测动脉血气分 析。
饮食护理
护理 措施
部分患者因不当饮食而诱发或加重哮喘。 应提供清淡、易消化饮食，避免进食硬、 冷、油煎食物。与哮喘发作有关的食物应 避免食用。某些食物添加剂如亚硝酸盐也 可诱发哮喘发作。戒烟、戒酒。
急性发作期治疗
目的∶1.尽快缓解气道阻塞 2. 纠正低氧血症 3. 恢复肺功能 4. 预防进一步恶化或再次发作 5. 防止并发症
根据病情的分度进行治疗 1.轻度
• 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体 激动剂控释片或加用抗胆碱药物雾化吸入。 • 吸入β2受体激动剂：沙丁胺醇、MDI（特布他林 定量气雾剂）。每喷100µg，每次1-2喷，通常510min可见效，可维持4-6小时。 • 每日定时吸入糖皮质激素(200～600μg)或加用抗 胆碱药
③ 病情观察：观察哮喘发作的前驱症状，如 鼻咽痒、流涕、眼痒等黏膜过敏症状。哮 喘发作时，观察病人意识状态、呼吸频率、 节律、深度等，监测呼吸音、动脉血气分 析和肺功能情况。哮喘严重发作时做好机 械通气准备工作。加强对急性期病人的监 测，尤其在夜间和凌晨易发作，严密观察 有无病情变化。
氧疗护理
护理 措施
轻度
步行、上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑尚安静 常无 轻度增加 常无 散在，呼吸末期 <100次／min 无，<10mmHg >80％
中度
稍事活动 喜坐位 单词 时有焦虑或烦燥 有 增加 可有 响亮、弥漫
100～120次
重度
休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常>30次／min 常有 响亮、弥漫 >120次／min 常有，
2.中度 • 规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体 激动剂 • 氨茶碱0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml 中，缓慢静注 • 加大糖皮质激素吸入剂量(>600μg/d)或口服 泼尼松20～60mg/d
• 3.重度至危重度 • 静滴氨茶碱或沙丁胺醇。
• 口服白三烯拮抗剂。 • 静滴糖皮质激素如氢化可的松100～300mg/d，或甲 级泼尼松龙60-100mg，每4-6小时/次。病情缓解改为 口服激素，逐渐减量。 • 持续雾化吸入β2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药。 • 肾上腺素：紧急情况下，按医嘱皮下给予0.1%肾上腺 素0.3~0.5ml，迅速解除支气管痉挛。 • 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。 • 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。
• • • •
(四)抗胆碱能药物
吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效 如噻托溴铵等。可阻断节后迷走神经传出支，降低 迷走神经张力而舒张支气管。 其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱。 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好。
(五)白三烯调节剂
包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶 抑制剂。
支气管哮喘
黄冈市中医院急诊科
目录
１ ２
３
４ ５
概述 临床表现 哮喘分期分级 哮喘治疗 护理措施 健康宣教
６
什么是哮喘
支气管哮喘简称哮喘: 是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢 性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反 应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气 急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或） 清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆 性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗 缓解。
气体交换受损
百度文库
护理措 施
① 环境与体位 有明确过敏原者应尽快脱离，提供安静 舒适环境，保持空气流通，病室不宜摆放 花草，避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物。 根据病情提供舒适体位，如为端坐呼吸者 提供床旁桌支持，减少体力消耗。
② 缓解紧张情绪
多巡视病人，耐心解释病情和治疗措施， 给予心理指导和安慰，消除过度的紧张 状态，对减轻哮喘发作的症状和控制病 情有重要意义。
基础护理
护理 措施
哮喘发作时病人会大量出汗，应每天温 水擦浴，勤换衣服和床单，保持清洁干燥。 协助并鼓励病人咳嗽后温水漱口，保持口 腔清洁。
β 2受体激动剂：①指导病人按 医嘱用药，不宜长期、规律、 单一、大量使用。②指导正确 使用雾化吸入器保证疗效。③静 滴沙丁胺醇注意滴速，用药过程 中观察有无心悸、骨骼肌震颤、 低血钾等不良反应。
急诊处理
• 1.缓解气道阻塞，保持呼吸道通畅
• 2.纠正低氧血症及高碳酸血症 • 3.恢复肺功能，辅助呼吸 • 4.控制感染，预防复发、恶化及并发症
各种吸入剂
各种吸入装置
护理评估
患病及治疗经过
与哮喘有关的病因和诱因
心理社会状况
一般状态（生命体征和精神状态）
皮肤和黏膜（发绀、弹性）
胸部体征
护理诊断
治疗原则
消除病因因素：脱离过敏原，去除引起 哮喘的激发，是防治哮喘最有效的方法。


控制发作
预防复发
• 常用药物治疗
• (一)糖皮质激素 • 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 • 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等 • 1.吸入给药： • 局部抗炎作用强 • 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少
临床表现
体征 典型的体征是呼气相延长伴广泛的哮鸣音， 但严重哮喘患者哮鸣音可消失。发作时有肺部 过度充气的体征，严重时可有发绀、大汗、心 率增快、奇脉、颈静脉怒张等体征。非发作期 可无阳性体征。
临床表现
并发症 自发性气胸、纵隔气肿、肺不张。长期 反复发作，可并发COPD及慢性肺源性心脏 病。
哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”
• Infection • Inflammation 特异性炎症： 非特异性变应性炎症 红，肿，痛，热 嗜酸性粒细胞浸润为主 中性粒细胞浸润为主
• 吸入糖皮质激素为主的抗炎 • 抗生素为主的抗感染治 疗 治疗
病因
遗传
环境
哮喘患者亲属患病率高 于群体患病率，且亲 缘关系越近，患病率越 高；患者病情越严重， 其亲属患病率也越高
治疗要点
（一）目标

有效控制急性发作症状并维持最轻的症状， 甚至无任何症状
防止哮喘加重 尽可能使肺功能维持在接近正常水平 保持正常活动（包括运动）的能力 避免哮喘药物的不良反应 防止发生不可逆的气流受限


防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率
（二）哮喘控制的标准 1．最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状 2．哮喘发作次数减至最少 3．无需因哮喘而急诊 4．最少（或最好不）按需使用β 2受体激动剂 5．没有活动(包括运动)限制 6．PEF昼夜变异率<20％ 7．PEF正常或接近正常 8．最少或没有药物不良反应
临床表现
症状 典型表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性 呼吸困难，多在夜间或清晨发作和加重。 严重者被迫端坐位、发绀。每次发作持续 数分钟、数小时或数天，经治疗或自行缓 解，缓解后如同常人，某些患者在缓解数 小时后再次发作。
咳嗽变异性哮喘：部分患者以发作性 咳嗽为其唯一的临床表现而无喘息。 运动性哮喘：青少年运动后出现胸闷、 咳嗽和呼吸困难为特征。