咯血临床思维与诊断治疗方法

年龄： ● 青年人：肺结核、支气管扩张、
肺脓肿、风心病。
● 老年人：多考虑支气管肺癌。
四、咯血的发病机制：
支气管疾病：
结核 支气管扩张 支气管癌
炎症病变
侵蚀大血管壁
邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤
咯血
发病机制
肺部疾病：
肺结核 肺脓肿 肺癌
侵蚀、破坏血管（小动脉） 空洞内假性动脉瘤
咯血
发病机制
4.饮食：以进温凉适中半流或流质饮食为主,大咯血 期间暂禁食,禁食期间应给予充足热量以保持体力。
5.吸氧、心电监护
药物治疗：
1. 垂体后叶素 2. 血管扩张剂 3. 促凝血(止血)及抗纤溶药
垂体后叶素：
是大咯血的首选药物，疗效迅速 而显著，故有“内科止血钳”之称。
常见病因
（二）循环系统疾病：
急性左心功能衰竭 二尖瓣狭窄 高血压
常见病因 三、全身性疾病
1、血液系统疾病(白血病、血小板减少性紫癜、 血友病、再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血)
2、某些传染病(肺出血型钩端螺旋体病、流行性 出血热)
3、其他如结缔组织疾病、白塞病、肺出血-肾炎 综合征、抗凝剂治疗、子宫内膜异位症等
次咯血量大于100mL者为大量咯血。
大咯血:
目前国内外尚缺乏一个统一的界限标准。 通常认为：
>100ml/次；>500ml/24小时； 持续咯血而需输液维持血容量，咯 血而引起气道阻塞导致窒息者。
急性致死性大咯血：
急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出 血量在200ml以上者。
大咯血的病死率： 50%—100%
或CT定位后经支气管肺活检也能明确诊断。 ＊ 对一些少见病有重要价值，如支气管异物、
支气管内血管瘤等。 ＊ 治疗。
纤维支气管镜检查：
高度怀疑有肺癌可能的及早行检查
• 男性 • 年龄大于40岁 • 胸片或CT上有异常 • 有40年以上的吸烟史 • 每日咯血量大于30ml或咯血已持续1周以上
六、咯血的治疗:
心血管疾病：
二尖瓣狭窄、左心衰
肺栓塞
肺静脉压力升高
肺动脉高压
静脉曲张破裂
支气管动脉扩张、破裂
咯血
五、咯血的病因诊断
1、病史 、症状（伴随症状）： 2、体检： 3、辅助检查：
咯血需要进行的基本实验室检查
外周血细胞计数、分类计数、血小板计 凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、
国际标准化比值 尿常规 痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测 PPD 血气分析 胸部X线、胸部CT 纤维支气管镜
属内科急重症
二、鉴别诊断
1. 与喉以上呼吸道出血鉴别 2. 与呕血的鉴别
具有鉴别诊断价值的病史信息
脓性痰 咯血无脓性痰 粉红色泡抹痰 伴发热 伴多部位出血
伴胸痛
感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿） 结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病 左心衰竭、弥慢性肺泡出血 感染、血管炎 血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体 、流 行性出血热、免疫性疾病 创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜
咯血的临床思维 和诊断治疗方法
咯血：
• 占呼吸内科门诊量的7%-15%,也是呼吸内科常遇到急 症之一,5%的咯血来自肺动脉系出血,由于肺循环压 力低,多数出血量不大,95%咯血来自支气管动脉出血 由于支气管属于体循环,其血管压力高,因此常常出 血量大。
• 咯血的最常见原因是感染，占60%-70% • 美国资料：感染性支气管炎26%、肺炎10%、
咯血和呕血的鉴别要点
病史 症状
出血方式 血液性质
粪便颜色
咯血
呼吸道、肺或心脏病史 咯血前有喉痒感、异物感， 伴咳嗽咯血数天后仍有血痰 咯出 呈鲜红色，常带泡沫， 有痰液混合，呈碱性 一般正常，当咯血咽下时
有便
呕血
胃病、肝疾病史 呕血前常感上腹不适 伴呕吐、呕吐后无血痰 呕出，可为喷射状 呈暗红色，常混有食物 呈酸性 呕血数天内常见黑便
三、咯血的常见病因
（一）呼吸系统疾病：
1. 气管、支气管疾病
多见：
少见
气管、支气管肿瘤
（良性或恶性）
支气管扩张
支气管异物 支气管结石
支气管内膜结核
支气管腺瘤
急、慢性支气管炎 支气管囊肿
2.肺部疾病：
常见：原发性或转移性肺癌、肺炎、肺结核、 肺脓肿
少见：肺部真菌感染、肺动脉高压、肺栓塞、 肺寄生虫病、肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫 伤、肺动静脉瘘
结核8%
一、咯血的定义
喉及喉以下呼吸道或肺组织出 血，经口腔咳出称为咯血。
● 大多为呼吸和循环系统疾病所致 ● 咯血量与病变的严重程度并不完全一致 ● 病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现
咯血量：
小量： <100ml/24小时 中等量：100-500ml/24小时 大量：24h内咯血量大于500mL或1
（1）胸部X线
为诊断咯血的第一步，大约50%的 病人胸片可呈非特异性的表现。
（2）胸部CT 检查技术：
1ห้องสมุดไป่ตู้ 常规螺旋CT扫描 2. 高分辨率CT扫描（HRCT）
常规螺旋CT扫描：
适应症：
▲ 常规X线已发现病变，需进一步定位、定性诊断 ▲ 常规X线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者 ▲ 有助于选择活检部位，引导穿刺活检
（3）纤维支气管镜：
明确出血的部位和出血的原因
★ 在咯血减少或少量咯血可随时实行，大 量咯血时一般不宜进行检查。
★ 止血后1周内进行，时间太长不利于确定 出血部位。
纤维支气管镜检查的作用：
＊ 可确定病灶及出血部位。 ＊ 对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。 ＊ 对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片
• 一般治疗 • 药物治疗 • 非药物治疗 • 大咯血并发症的治疗
一般治疗
1.卧床休息：大咯血患者要求绝对卧床,就地抢救,避 免不必要的搬动而加重出血，引起窒息。
2.镇静：可给予小剂量镇静剂,如安定5～10mg,肌注, 但心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。
3.镇咳：原则上咯血患者不用镇咳药,应鼓励患者将 血咳出。但如咯血伴有频繁剧烈咳嗽,可给予可待 因或给予含可待因复方制剂,如联邦止咳露；但禁 用吗啡等中枢性镇咳药,以免抑制咳嗽反射导致血 块堵塞气道造成窒息。
增强扫描：静脉注射造影剂，增加对比度，有利于
血管和非血管组织或病变的鉴别。
高分辨率CT(HRCT)扫描：
▲ 为薄层扫描（1.5-2mm），显示肺的微细结 构
▲ 常用于咯血的病因诊断，可代替支气管造影 ▲ 可确定COPD肺气肿的类型、程度 ▲ 对肺弥漫间质病变的诊断有特别的优越性 ▲ 对肺内孤立结节优于CT ▲ 用于特殊罕见的肺疾病