高胃泌素血症
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病例讨论
▪ 患者男性，41岁 ▪ 入院时间：2009-04-30 ▪ 主诉：反复腹痛、腹泻八年，加重半年
▪ 现病史
• 八年前：腹痛、腹泻、呕吐
– 剑突下持续性胀痛，无放射，每日发作5-6次 – 腹痛2小时后腹泻，黄色稀水样便，混有少量气泡，
带有恶臭，有时有油花漂浮，每次量约400500ml，反复查大便均正常 – 伴反酸、恶心，呕吐物为胃内容物伴大量清水样 液体，无胆汁及血液混杂，无特殊气味，每次量 可达半脸盆
复正常，肝或远处转移更多见
▪ 对诊断及处理过程的回顾－3 • 其它定位诊断方法
– 用[111In-DTPA-DPhe1]标记的奥曲肽进行生 长抑素受体核素扫描
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
0% 1 肝转移灶 检出率
2
原发灶 检出率
B超 CT MRI 血管造影 核素扫描
一般<1000pg/ml
• 幽门梗阻、胃窦扩张
• 胃窦G细胞增生
根据病史可排除
• 短肠综合征、肾衰
▪ 肿瘤定位
• 腹部CT：腹膜后、肝、胰未见明显异常强 化密度影
▪ 肿瘤定位
• EUS
– 胰腺头体部周围可见稍低回声团块，横断面约 1.5×1.4cm，内部回声均匀
– 胰腺正常，胰管无扩张 – 全胃粘膜层增厚 ，十二Fra Baidu bibliotek肠粘膜下未见病变
▪ 剖腹探查：2009-05-14
• 胰体部上缘一2×2cm大小的椭圆形包块，为粉红 色，质地中等，周缘未见肿大淋巴结
• 探查胃泌素三角未扪及异常包块。 • 十二指肠球后部可扪及0.5×0.5cm大小硬块，未侵
及浆膜层。符合术前胃镜查见十二指肠球后部溃疡 的报告。 • 腹腔内未探见其他病灶
• 瘤体快速病理：神经内分泌肿瘤
▪ 现病史
• 三年前
– 服用“法莫替丁”，腹痛腹泻可缓解 – 停药即复发
• 半年前：腹泻、反酸加重
– 当地胃镜：贲门溃疡，十二指肠球炎 – 肠镜：直肠息肉 – B超、三大常规、生化、肿瘤标记物正常
• 近三年体重下降约10斤 • 至我院门诊：血清胃泌素 1413.37pg/ml
▪ 过去史
• 既往身体健康，否认肝炎病史，否认结核接触史，否认血吸虫 疫水接触史
– Norton JA, N Engl J Med 1999; 341: 635-44 – 术后只有60％患者空腹血清胃泌素及胃泌素激发试 验完全正常，5年后降至40％，10年后为34％
– Ellison EC, J Am Coll Surg 2006; 202: 897-905 – 术后只有38％患者空腹血清胃泌素及胃泌素激发试 验完全正常，10年后降为23％
▪ 术后病理
• 暗红色不整形肿块一枚，大小2.5×2.0×1.5cm，表 面包膜完整，切面灰白暗红色，实性，质中，中央 可见灶性出血
▪ 术后病理
• 脉管内未见癌栓，细胞非典型性不明显，但核分裂像约2个／ 10HPF，局部呈浸润性生长，肿块最大径为2.5cm，因无肉眼 局部侵犯或／和转移证据，故根据WHO内分泌器官肿瘤临床 病理分型标准评估其生物学行为为‘不能确定生物学行为的 神经内分泌肿瘤’（介于良性和恶性之间）
▪ 我们的分析
• 只要病灶已切除，即使血清胃泌素高，10年无病生存 率仍达80％以上
R0：术后无残留病灶，胃 泌素正常 R1：术后无残留病灶，胃 泌素仍高于正常 R2：术后仍有残留病灶 RN：原发灶未能切除
▪ 疾病分期
• 目前没有全球统一的共识意见
▪ 我们的分析
• 下一步处理 – 密切随访血清胃泌素水平 – 随访超声胃镜 – 必要时进行钙激发试验 – 条件允许可行生长抑素受体核素扫描
▪ 术后病理
• 免疫组化：CD56（++）; CK（++）; insulin（-）; Gastrin（+~++）; Syn（+++）; CgA（+）； glucagon（-）
▪ 可以确诊胃泌素瘤 • 症状 • 高胃泌素血症 • 胃镜提示贲门、十二指肠球后溃疡 • EUS发现紧邻胰腺的低回声病变 • 剖腹探查证实 • 术后病理及免疫组化证实
• 胃泌素激发试验（provocative gastrin tests）
– 促胰液素激发试验 – 钙激发试验 – 试餐激发试验 – 胰高糖素激发试验
▪ 对诊断及处理过程的回顾－2
• 是否合并其它内分泌肿瘤
– MEN 1（multiple endocrine neoplasia type I） – 25％的胃泌素瘤是MEN 1的一部分 – 血钙、磷、甲状旁腺素 – MEN 1伴胃泌素者，术后血清胃泌素水平很少恢
– Termanini B, Am J Med 1998; 104: 422-30 – 手术后3年，BAO在男性仍可达15mEq/hr（正常 <10.5mEq/hr），在女性达10.5mEq/hr（正常 <5.6mEq/hr）
▪ 我们的分析
• 仍有高胃泌素血症的可能原因－2 – 即使病灶已切除，胃仍处于高分泌状态
• 吸烟 1包/天×10年，已戒烟6年；饮啤酒1瓶/天×10年，已戒 酒1年。
• 家族中无类似疾病者
▪ 入院查体
• T：37.0 ℃，P：78 次/分，R：18 次/分，BP：125/85mmHg
• 一般情况良好，形体消瘦，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结 未触及肿大，颈软，气管居中
• 心肺听诊正常
• 腹部凹陷，腹软，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠型蠕动波，无 压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性， 肝肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音6次/分
• 手术探查的原则
– 十二指肠切开探查
– 79例切开探查，62%发现十二指肠病灶； 64例不切开探查，18%发现十二指肠病灶
（Zogakis TG, Ann Surg 2003; 238: 42-8；Norton JA, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005; 19: 699-704; Norton JA, Ann Surg 2004; 239: 617-25）
▪ 入院诊断
• 胃泌素瘤
▪ 诊断依据
• 慢性病程，以腹痛、腹泻、反酸、呕吐为主 要表现
• 抑酸治疗有效，停药复发 • 胃镜提示贲门溃疡 • 血清胃泌素>1000pg/ml
▪ 高胃泌素血症的常见原因
• 胃泌素瘤
• 恶性贫血 入院后查Hb 149g/L • 低胃酸
• 使用抑酸药 • H. Pylori感染
▪ 我们的分析
• 仍有高胃泌素血症的可能原因－1 – 仍存在其它胃泌素瘤病灶
– 在散发性胃泌素瘤中，约50％原发于胰腺，约40％ 原发于十二指肠，部分为两处同时发现病灶，少数 有异位病灶（心、胃、卵巢、肝、肾、胆管）
▪ 我们的分析
• 仍有高胃泌素血症的可能原因－2 – 即使病灶已切除，胃仍处于高分泌状态
Ellison EC, J Am Coll Surg 2006;202:897-905
▪ 对诊断及处理过程的回顾－4
• 手术探查的原则
– 以Kocher maneuver探查胰头及钩突部位 – 游离胰体尾部以进行双手探查 – 术中超声 – 十二指肠切开探查 – 在胃泌素三角清扫淋巴结
▪ 对诊断及处理过程的回顾－4
▪ 患者转归
• 术后恢复良好，排便正常，术后一周拆线出院 • 出院后次日复发腹泻，每日5-6次，为黄水样稀便，
口服法莫替丁或奥美拉唑后缓解 • 复查血清胃泌素（2009-06-01）：539.65 pg/ml
▪ 讨论目的
• 明确仍有高胃泌素血症的原因 • 下一步的处理
▪ 对诊断及处理过程的回顾－1
▪ 患者男性，41岁 ▪ 入院时间：2009-04-30 ▪ 主诉：反复腹痛、腹泻八年，加重半年
▪ 现病史
• 八年前：腹痛、腹泻、呕吐
– 剑突下持续性胀痛，无放射，每日发作5-6次 – 腹痛2小时后腹泻，黄色稀水样便，混有少量气泡，
带有恶臭，有时有油花漂浮，每次量约400500ml，反复查大便均正常 – 伴反酸、恶心，呕吐物为胃内容物伴大量清水样 液体，无胆汁及血液混杂，无特殊气味，每次量 可达半脸盆
复正常，肝或远处转移更多见
▪ 对诊断及处理过程的回顾－3 • 其它定位诊断方法
– 用[111In-DTPA-DPhe1]标记的奥曲肽进行生 长抑素受体核素扫描
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
0% 1 肝转移灶 检出率
2
原发灶 检出率
B超 CT MRI 血管造影 核素扫描
一般<1000pg/ml
• 幽门梗阻、胃窦扩张
• 胃窦G细胞增生
根据病史可排除
• 短肠综合征、肾衰
▪ 肿瘤定位
• 腹部CT：腹膜后、肝、胰未见明显异常强 化密度影
▪ 肿瘤定位
• EUS
– 胰腺头体部周围可见稍低回声团块，横断面约 1.5×1.4cm，内部回声均匀
– 胰腺正常，胰管无扩张 – 全胃粘膜层增厚 ，十二Fra Baidu bibliotek肠粘膜下未见病变
▪ 剖腹探查：2009-05-14
• 胰体部上缘一2×2cm大小的椭圆形包块，为粉红 色，质地中等，周缘未见肿大淋巴结
• 探查胃泌素三角未扪及异常包块。 • 十二指肠球后部可扪及0.5×0.5cm大小硬块，未侵
及浆膜层。符合术前胃镜查见十二指肠球后部溃疡 的报告。 • 腹腔内未探见其他病灶
• 瘤体快速病理：神经内分泌肿瘤
▪ 现病史
• 三年前
– 服用“法莫替丁”，腹痛腹泻可缓解 – 停药即复发
• 半年前：腹泻、反酸加重
– 当地胃镜：贲门溃疡，十二指肠球炎 – 肠镜：直肠息肉 – B超、三大常规、生化、肿瘤标记物正常
• 近三年体重下降约10斤 • 至我院门诊：血清胃泌素 1413.37pg/ml
▪ 过去史
• 既往身体健康，否认肝炎病史，否认结核接触史，否认血吸虫 疫水接触史
– Norton JA, N Engl J Med 1999; 341: 635-44 – 术后只有60％患者空腹血清胃泌素及胃泌素激发试 验完全正常，5年后降至40％，10年后为34％
– Ellison EC, J Am Coll Surg 2006; 202: 897-905 – 术后只有38％患者空腹血清胃泌素及胃泌素激发试 验完全正常，10年后降为23％
▪ 术后病理
• 暗红色不整形肿块一枚，大小2.5×2.0×1.5cm，表 面包膜完整，切面灰白暗红色，实性，质中，中央 可见灶性出血
▪ 术后病理
• 脉管内未见癌栓，细胞非典型性不明显，但核分裂像约2个／ 10HPF，局部呈浸润性生长，肿块最大径为2.5cm，因无肉眼 局部侵犯或／和转移证据，故根据WHO内分泌器官肿瘤临床 病理分型标准评估其生物学行为为‘不能确定生物学行为的 神经内分泌肿瘤’（介于良性和恶性之间）
▪ 我们的分析
• 只要病灶已切除，即使血清胃泌素高，10年无病生存 率仍达80％以上
R0：术后无残留病灶，胃 泌素正常 R1：术后无残留病灶，胃 泌素仍高于正常 R2：术后仍有残留病灶 RN：原发灶未能切除
▪ 疾病分期
• 目前没有全球统一的共识意见
▪ 我们的分析
• 下一步处理 – 密切随访血清胃泌素水平 – 随访超声胃镜 – 必要时进行钙激发试验 – 条件允许可行生长抑素受体核素扫描
▪ 术后病理
• 免疫组化：CD56（++）; CK（++）; insulin（-）; Gastrin（+~++）; Syn（+++）; CgA（+）； glucagon（-）
▪ 可以确诊胃泌素瘤 • 症状 • 高胃泌素血症 • 胃镜提示贲门、十二指肠球后溃疡 • EUS发现紧邻胰腺的低回声病变 • 剖腹探查证实 • 术后病理及免疫组化证实
• 胃泌素激发试验（provocative gastrin tests）
– 促胰液素激发试验 – 钙激发试验 – 试餐激发试验 – 胰高糖素激发试验
▪ 对诊断及处理过程的回顾－2
• 是否合并其它内分泌肿瘤
– MEN 1（multiple endocrine neoplasia type I） – 25％的胃泌素瘤是MEN 1的一部分 – 血钙、磷、甲状旁腺素 – MEN 1伴胃泌素者，术后血清胃泌素水平很少恢
– Termanini B, Am J Med 1998; 104: 422-30 – 手术后3年，BAO在男性仍可达15mEq/hr（正常 <10.5mEq/hr），在女性达10.5mEq/hr（正常 <5.6mEq/hr）
▪ 我们的分析
• 仍有高胃泌素血症的可能原因－2 – 即使病灶已切除，胃仍处于高分泌状态
• 吸烟 1包/天×10年，已戒烟6年；饮啤酒1瓶/天×10年，已戒 酒1年。
• 家族中无类似疾病者
▪ 入院查体
• T：37.0 ℃，P：78 次/分，R：18 次/分，BP：125/85mmHg
• 一般情况良好，形体消瘦，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结 未触及肿大，颈软，气管居中
• 心肺听诊正常
• 腹部凹陷，腹软，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠型蠕动波，无 压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性， 肝肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音6次/分
• 手术探查的原则
– 十二指肠切开探查
– 79例切开探查，62%发现十二指肠病灶； 64例不切开探查，18%发现十二指肠病灶
（Zogakis TG, Ann Surg 2003; 238: 42-8；Norton JA, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005; 19: 699-704; Norton JA, Ann Surg 2004; 239: 617-25）
▪ 入院诊断
• 胃泌素瘤
▪ 诊断依据
• 慢性病程，以腹痛、腹泻、反酸、呕吐为主 要表现
• 抑酸治疗有效，停药复发 • 胃镜提示贲门溃疡 • 血清胃泌素>1000pg/ml
▪ 高胃泌素血症的常见原因
• 胃泌素瘤
• 恶性贫血 入院后查Hb 149g/L • 低胃酸
• 使用抑酸药 • H. Pylori感染
▪ 我们的分析
• 仍有高胃泌素血症的可能原因－1 – 仍存在其它胃泌素瘤病灶
– 在散发性胃泌素瘤中，约50％原发于胰腺，约40％ 原发于十二指肠，部分为两处同时发现病灶，少数 有异位病灶（心、胃、卵巢、肝、肾、胆管）
▪ 我们的分析
• 仍有高胃泌素血症的可能原因－2 – 即使病灶已切除，胃仍处于高分泌状态
Ellison EC, J Am Coll Surg 2006;202:897-905
▪ 对诊断及处理过程的回顾－4
• 手术探查的原则
– 以Kocher maneuver探查胰头及钩突部位 – 游离胰体尾部以进行双手探查 – 术中超声 – 十二指肠切开探查 – 在胃泌素三角清扫淋巴结
▪ 对诊断及处理过程的回顾－4
▪ 患者转归
• 术后恢复良好，排便正常，术后一周拆线出院 • 出院后次日复发腹泻，每日5-6次，为黄水样稀便，
口服法莫替丁或奥美拉唑后缓解 • 复查血清胃泌素（2009-06-01）：539.65 pg/ml
▪ 讨论目的
• 明确仍有高胃泌素血症的原因 • 下一步的处理
▪ 对诊断及处理过程的回顾－1