慢性心功能不全失代偿期患者护理查房

患者住院期间白细胞、C-反应蛋白的变化趋势
相关检查 D二聚体——DVT
D二聚体 0-0.55 mg/L
45
40 40
35
30
25
23.69
20
14.7
15
12.36
12.52
10
8.66
6.84
6.04
6.37
5
2.92
0.34
0
0
0
7.16
7.17
7.18
7.19
7.20
7.21
7.22
7.23
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2014
2015
2016
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2017
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单间隔离
MDRO
7月24日，患者痰涂片示阴沟肠杆菌，予单间隔离，执 行MDRO的SOP
14
相关检查
1.心电图 2.X线检查：心影大小、肺淤血程度等。 3.超声心动图：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（EF）。 4.有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔压、心排出 量、心脏指数及中心静脉压。 5.脑尿钠肽（BNP） 6.冠脉造影（CAG）
简要病情
16
简要病情
相关知识 病因及诱因 病 因
相关知识 分类
按起病急缓 按发生部位
①急性心衰
②慢性心衰：最终归宿，主要死因 ①左心衰 ②右心衰 ③全心衰
相关知识
左心衰竭
临床表现— 肺淤血＋心排量降低 症状 （1）呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸 （2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻 （3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少
护理措施
37
护理措施 气体交换受损：与患者心肺功能不全有关
1、予呼吸机辅助呼吸，定时监测气囊压，妥善固定，湿化气道，保持呼 吸机管路通畅，管路勿扭曲打折，及时倾倒冷凝水 2、床头抬高30度，心电持续监测生命体征 2、予按时翻身拍背按需吸痰，观察痰液的颜色，量，粘稠度 3、动态监测血氧饱和度，血气分析结果
护理措施 活动无耐力：与心输出量减少，组织缺血缺氧，四肢无力有关
45
护理措施 营养失调；低于机体需要量
1、维持水电解质酸碱平衡 2、遵医嘱留置胃管，给予康全力1000 mL肠内营养鼻饲、人血白蛋白静脉滴注
纠正低蛋白血症 3、苁蓉通便口服液鼻饲，保持大便通畅 4、加强口腔护理，与中药口护方剂行口腔护理，保持口轻湿润清洁，以增进欲 5、动态关注患者血糖的波动情况，及时汇报处理
4.6 4.35
4.4
4.2
4.07
4.08
4
3.95
4
3.86
3.83
3.87
3.8
3.74 3.64
3.6
3.43
3.41
3.4 3.23
3.2
3
7.16 7.17 7.18 7.19 7.20 7.21 7.22 7.23 7.24 7.25 7.26 7.27 7.28 日期
K 3.5-5.5mmol/L
相关知识
体征：
右心衰竭
1. 颈静脉征：
颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、
肝－颈静脉返流征（＋）更具特征性。
2.肝大和压痛：
3.水肿：右心衰典型体征，下肢、全身、胸水、腹水
4. 心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音
……
11
相关知识
全心衰竭
左心衰表现 +
右心衰表现
相关知识
பைடு நூலகம்
ACC/AHA心功能分级
肌酐59-104 umol/L
尿素3.5-7.2 mmol/L
20
17.81
18
17.01
16
14 11.9 12.23
15.21 14.12 13.8
12 9.64
10
10.51
10.97
8.82 9.25 7.99
8
6
4
2
0
7.16 7.17 7.18 7.19 7.20 7.21 7.22 7.23 7.24 7.25 7.26 7.27 7.28 日期
基本信息
姓名： 性别：女 年龄：79岁 ID号: 入院时间： 2019-07-16
简要病情
入院原因： 因气喘乏力5年余，加重伴被发现神志不清半天由急诊入我科监
护治疗 。
简要病情
既 往 史： 1、2型糖尿病 2、房颤 3、慢性支气管炎病史
入院诊断；1、慢性心功能不全失代偿期 2、肺性脑病 3、II型呼吸衰竭 4、苯二氮类的有害效应 5、心房纤颤 6、2型糖尿病 7、肺部感染
实验室检查 BNP 820pg/ml 、PH 7.31、PCO2 58mmHg、PO2 51mmHg、
简要病情
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简要病情
分级 I
II
功能状态
客观评价
体力活动不受限制。一般体力活动不引 A期：有心力衰竭的高危 起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 因素，但没有器质性心
脏病或心力衰竭的症状
体力活动轻度受限。休息无症状，一般 B期：有器质性心脏病，
体力活动即引起上述症状
但没有心力衰竭的症状
III 体力活动明显受限。休息无症状，轻微 C期：有器质性心脏病且
26
相关检查
27
相关检查 DR
1、提示两肺感染：左下肺条索 影 2、心影增大
相关检查 CT
头胸腹CT示： 1、两侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗 2、脑白质变性 3、脑萎缩
相关检查 BNP——心
患者住院期间BNP的变化趋势
相关检查 电解质K+和Na+——心
K 3.5-5.5mmol/L
5
4.8
活动即引起上述症状
目前或以往有心衰症状
IV 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，D期：需要特殊干预治疗
活动时加重
的难治性心力衰竭
诊断
1. 根据患者有冠心病、高血压等基础心血管病的病史 2. 有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状 3. 心音异常、心脏杂音、超声心动图异常、脑尿钠肽水平升高等心 脏结构或功能异常的客观证据 4. 有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征，可作出诊断。
护理措施 活动无耐力：与心输出量减少，组织缺血缺氧，四肢无力有关
1.根据心功能决定活动量： （1）心功能Ⅰ级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。 （2）心功能Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。 （3）心功能Ⅲ级：严格限制体力活动。 （4）心功能Ⅳ级：绝对卧床，生活护理由护士完成。
2.逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活 动，报告医生。 3.让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因 素。 4.指导卧床病人每进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。
相关检查 体液过多 与右心衰致体循环瘀血有关
患者住院期间24小时尿量
相关检查 体液过多 与右心衰致体循环瘀血有关
患者住院期间24小时出量
相关检查 体液过多 与右心衰致体循环瘀血有关
患者住院期间24小时入量
护理措施 清理呼吸道低效：与机体无力，咳痰障碍有关
1、给予定时翻身、排背、按需吸痰、观察痰液颜色量及性状，动态监测血氧 饱和度，定时翻身 2、床头抬高30度 3、治疗上溴索静推、雾化，机械辅助排痰以促进痰液排出 4、.保持气道通畅，及时观察患者有无躁动 5、使用药物镇静，及时评估患者RASS评分，避免过度镇静。
Na 135-155mmol/L
150
148
146
144.1
144.3 143.9
144
143.5
143.6
142.2
142.3
142
140.9
140.7
141.4 141
139.7 140
138.7
138
Na 135-155mmol/L
136
7.16 7.17 7.18 7.19 7.20 7.21 7.22 7.23 7.24 7.25 7.26 7.27 7.28 日期
05
06 护理措施 Nursing Intervention 2
相关知识
3
相关知识 慢性心功能不全的定义
慢性心功能不全又称慢性心力 衰竭，是各种病因所致心脏疾病的 终末阶段，美国心脏协会把慢性心 力衰竭定义为一种复杂的临床综合 征，是各种心脏结构或功能疾病损 伤心室充盈和（或）射血能力的结 果。在我国，引起慢性心力衰竭的 病因有冠心病、高血压、风湿性心 脏病等。
相关知识
左心衰竭
心脏体征： 基础心脏病体征、心脏扩大＋HR↑、奔马律、P2亢进分裂、交替脉
肺部体征： 两肺底湿啰音→中下肺底湿啰音→两肺满布干湿啰音或哮鸣音
……
9
相关知识
右心衰竭
症状： 体循环静脉淤血（脏器淤血）
胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等 肾淤血：尿少、夜尿增多
尿素3.5-7.2 mmol/L
患者住院期间肌酐、尿素的变化趋势
相关检查 白细胞、C-反应蛋白——炎症
白细胞3.5-9.5*109/L
16
14
13.5
12.03
12
10.67
10.13
10
8.97
8.85 8.53
8
7.47
6.34
6.26 6
6
4
2
0
0
0 7.16 7.17 7.18 7.19 7.20 7.21 日7.2期2 7.23 7.24 7.25 7.26 7.27 7.28
4
相关知识 循环系统
心血管系统是由心脏、血管、毛细血管 及血液组成的一个封闭的运输系统。
人体的循环系统由体循环和肺循环两部分。
体循环 左心室->主动脉->全身小动脉->全身毛细血 管->全身小静脉->上下腔静脉->右心房
肺循环 右心房→右心室→肺动脉→肺泡周围的毛细 血管→肺静脉→左心房→左心室→主动脉→ 全身组织处的毛细血管
患者住院期间K+和Na+的变化趋势
相关检查 肌酐、尿素——肾
120 114
110
肌酐59-104 umol/L
100 90 85 80 70
94
80 78 78 77
68 66
72 68 69 66
60
7.16 7.17 7.18 7.19 7.20 7.21 7.22 7.23 7.24 7.25 7.26 7.27 7.28 日期
慢性心功能不全失代偿期患者护理查房
2019年07月
相关知识
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目录
CONTENTS
01
02 简要病情 State Of An Illness
诊断治疗
Diagnosis Treatment
03
04 相关检查 Correlation Test
护理问题
Nursing Diagnosis
简要病情
身体评估
评估内容
入院评估
生命体征 查体 饮食 皮肤情况 相关评分
T37.3℃ P 108次/分 R 32次/分 BP 154/87mmHg 气管居中，双肺呼吸音粗，均可闻及湿罗音，心率89次/分，律不齐 禁食 臀部4*4cm 陈旧性疤痕、骶尾部皮肤4*5cm压红，压之褪色 Braden评分9分 Caprini评分>5分
护理措施 体液过多 与右心衰致体循环瘀血有关
1.给予低盐、低钠高蛋白饮食，少食多餐，摄入量为重度水肿 1g/d、中度水肿 3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。 2.遵医嘱给予利尿剂。 3.遵医嘱严格控制进液量。 4.准确记录24小时出入量，测量体重，尿量＜30ml时，报告医生 5.应用强心药和利尿剂期间,监测水、电解质平衡情况。
23
简要病情 中医
患者为心衰病急性加重期，属阳虚水泛证：喘促气急，痰涎上涌， 咳嗽，吐白色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔 白腻，脉细促。服用苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利湿。
诊断治疗
25
诊断治疗
治疗
行机械通气辅助呼吸 米力农强心 呋塞米利尿 美罗西林钠舒巴坦钠、左氧氟沙星抗感染 多索茶碱解痉平喘 康全力鼻饲、人血白蛋白营养支持等治疗 患者舌质淡、苔薄白、脉弱，予丹参酮、喜炎平活血化瘀、清热解毒
7.24
7.25
7.26
7.27
7.28
日期
患者住院期间D二聚体的变化趋势
D二聚体 0-0.55 mg/L
护理问题
35
护理问题
1、 气体交换受损：与患者心肺功能不全有关 2、体液过多 与右心衰致体循环瘀血有关体 3、 清理呼吸道低效：与机体无力，咳痰障碍有关 4、活动无耐力：与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关 5、 营养失调：低于机体需要量 6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿有关 7、焦虑：与呼吸困难，担心预后有关 8、潜在并发症：深静脉血栓形成 9、潜在并发症：猝死
白细胞3.5-9.5*109/L
C反应蛋白0-8mg/L
70
60
59
57
50
41
40 33
30 20 15 17 16 13
22 13
10
4
0
0
0
7.16 7.17 7.18 7.19 7.20 7.21 7.22 7.23 7.24 7.25 7.26 7.27 7.28 日期
C反应蛋白0-8mg/L