鼻咽癌

照射野设计原则

根据MRI（或CT）所见病变范围及临床分期具 体选择照射野的组合 鼻咽和上颈部用面颈野，上颈后部加用电子线 野，下颈部用前切线野 肿瘤区给予高剂量，高危区给予次高剂量，低 危区给予预防量


鼻 咽 癌 模 拟 定 位 片
鼻咽癌常规放疗
鼻咽癌模拟定位片+勾画照射野（全束）
鼻咽癌常规放疗
Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,64(1):47-56
Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,64(1):47-56
化疗对肿瘤局部区域控制的影响
化疗对肿瘤远处转移的影响
Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,64(1):47-56

调强适形放疗

病人不同意手术时可考虑，但需交代损伤重、疗效差
复发性转移的处理

全身治疗为主，结合局部治疗 注重生活质量，延长生存期，适当追求治愈
全身治疗

化疗和/或分子靶向治疗 化疗方案 要注重个体化 分子靶向治疗 西妥昔单抗 骨转移可考虑唑来磷酸、同位素治疗

局部治疗

百度文库一般可行姑息减症放疗
调强放疗靶区及剂量设计
靶区命名及设置
靶区名称 GTVnx 定 义 临床检查和影像学可见的原发肿瘤部位及其侵犯范围
GTVrpn
GTVnd CTV1 CTV2 CTVnd PTV
咽后转移淋巴结
颈部转移淋巴结 包括(GTVnx + GTVrpn )+5-10mm+整个鼻咽腔粘膜及粘膜下5mm 涵盖CTV1，同时根据肿瘤侵犯的具体部位和范围适当考虑包括鼻腔后 部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈 椎和斜坡 包括GTVnd + 需预防照射的淋巴结引流区 上述对应的各靶区外放2-5mm(外放具体数值按各单位摆位误差确定)
鼻咽癌为什么适合调强放疗？
鼻咽癌IMRT文献（一）
鼻咽癌IMRT文献（二）
鼻咽癌IMRT文献（三）
鼻咽癌调强放疗的优势
调强放疗提高了局控率和生存期 调强放疗改善了患者的生活质量
常规放疗时代放化综合治疗已形成共识 调强放疗时代放化疗联用目前尚不明朗
因此，鼻咽癌患者应尽量采用调强放疗，并建议多开展 调强放疗联合不同时程化疗的前瞻性研究
无任何淋巴结转移 N0
有未达到转移诊断标 准的高危淋巴结
单侧颈部淋巴结转移 N+ 双侧颈部淋巴结转移
同侧Ⅱ~Ⅴ区、对侧Ⅱ、 III 、Ⅴa 区
同侧Ⅱ~Ⅴ区、对侧Ⅱ、 III 、Ⅴa 区 双侧Ⅱ~Ⅴ区
Ⅰb区淋巴结的照射

鼻咽癌颈部CTVnd常规不包括Ⅰb区淋巴结 Ⅰb区淋巴结的照射指征



选择性检查

有条件者可行PET-CT检查

颈部IV、Vb区淋巴结转移者

胸部CT增强扫描排除纵隔淋巴结转移
初治鼻咽癌治疗规范
初治鼻咽癌治疗原则

放射治疗为主的原则 按照分期治疗的原则 尽量采用调强放疗的原则 部分患者放化综合治疗的原则 有条件时适当联用分子靶向治疗的原则 建议多开展调强放疗联合不同化疗时程 进行前瞻性研究的原则

化疗方案

含铂方案首选 含紫杉类方案渐流行 同步化疗的DDP单药方案
NPC Meta分析－－8个临床试验，1753例患者，中位随访6年
Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,64(1):47-56
化疗对总生存率的影响
化疗对无事件生存率的影响
Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,64(1):47-56
放化综合治疗

诱导化疗

降低远处转移，提高局控率和无瘤生存率， 未能提高总生存率

同步化疗

提高局控率，降低远处转移，提高无瘤生存 率和总生存率

辅助化疗

提高局控率和无瘤生存率，不降低远处转移， 未能提高总生存率
同步放化疗能提高局部晚期鼻咽癌的疗效，但亦明显增加 治疗的毒副作用，影响了治疗的依从性和患者的生活质量
颈淋巴结CTVnd Ⅰb区淋巴结


咽后淋巴结

由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴 结转移时，不论是否包膜外侵犯，局部预 防照射靶区（CTV）的界定按原发灶CTV1、 CTV2处理。
颈部淋巴结靶区的界定( CTVnd )
颈部淋巴结 需预防照射的颈部淋巴引流区域（CTVnd） 双侧Ⅱ、 III 、Ⅴa 区

局部外照射加后装腔内放疗

若鼻咽病灶局限，外照射肿瘤量50～60Gy 后，休息一 周，后装腔内放疗8-10Gy/次，1次/周，共两次。

挽救性手术治疗
区域性复发的处理

局部手术切除

单个淋巴结肿大、小于3cm且活动者首选此项治疗

区域性或根治性颈清扫术

多个淋巴结肿大时根据情况选用，必要时补充术后放 疗DT 50～60Gy


CTV1外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊性可做适当的调整 CTV2 涵盖CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿瘤生物学行为确定CTV2
转移淋巴结的影像学诊断标准

横断面图像上淋巴结最小径≥10mm 中央坏死，或环形强化


同一高危区域≥3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小 径≥8mm（高危区定义：N0者，II区；N+者，转移淋巴 结所在区的下一区） 淋巴结包膜外侵犯（征象包括淋巴结边缘不规则强化； 周围脂肪间隙部分或全部消失；淋巴结相互融合） 咽后淋巴结：最大横断面的最小径≥5mm

2010 UICC分期

口咽、鼻腔侵犯归入T1
2008分期

T分期 T1：局限于鼻咽
T2：侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙 T3：侵犯颅底、翼内肌 T4：侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的 咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）
2008分期

N分期 N0： 影像学及体检无颈部淋巴结转移证据 N1a：咽后淋巴结转移 N1b：单侧Ib、II、III、Va区淋巴结转移且直径≤3cm N2： 双侧Ib、II、III、Va区淋巴结转移，或直径>3cm， 或淋巴结包膜外侵犯 N3： IV、Vb区淋巴结转移





分期治疗原则
采用鼻咽癌2008分期标准

Ⅰ期 单纯放疗：外照射或外照射加后装治疗

Ⅱ期 单纯放疗，部分病人联用化疗
Ⅲ期 放化综合治疗 或 单纯放疗


Ⅳa期 放化综合治疗 Ⅳb期 以全身治疗为主，可根据情况行局部放疗

放化综合治疗

化疗适应证

局部晚期、年轻患者、未分化癌

化疗时程

诱导化疗 同步化疗 辅助化疗
4、模拟机定位，作等中心定位标志
5、CT模拟定位
6、行模拟CT/MRI图像融合
具体步骤 （二）
7、靶区和正常组织器官的勾画与确定
8、靶区处方剂量的给予和危及器官剂量的限定
9、治疗计划的设计与优化
10、治疗计划的评价及确认 11、治疗计划的验证（包括位置验证与剂量验证） 12、治疗计划的实施
鼻咽癌调强放疗的体位固定
鼻咽癌诊治规范
内容提要

鼻咽癌诊断规范
初治鼻咽癌治疗规范 复发性鼻咽癌治疗规范 鼻咽癌放射治疗规范



鼻咽癌诊断规范
诊

断
病理诊断

临床分期 伴发疾病

病 理
WHO分型（2003）

非角化性癌
分化型 未分化型


角化性鳞癌
基底细胞样鳞癌

临床分期
两种分期

2008 分期

引入MRI作为分期手段 引入颈部淋巴结的影像学分区
鼻咽癌放射治疗规范
常规放射治疗规范
放疗基本流程

仰卧位，合适头枕，头颈肩热塑面罩固定
模拟机定位，拍摄定位片 确定靶区，制作低熔点铅不规则野铅挡块



治疗计划设计和剂量计算
拍摄射野验证片，符合标准后行放射治疗

常规放疗靶区范围

鼻咽： 原发灶+亚临床病灶（包括鼻腔和 上颌窦后1/3、颅底、蝶窦、后组筛窦、 咽旁间隙、颈动脉鞘区、口咽） 颈部： 转移灶+预防区（颈及锁骨上淋巴 引流区）
2010 UICC分期

N分期 N0：无颈部淋巴结转移 N1：单侧颈部淋巴结转移（锁骨上窝以上），最大径≤6厘米； 单侧或双侧咽后淋巴结转移，最大径≤6厘米； N2：双侧颈部淋巴结转移（锁骨上窝以上），最大径≤6厘米 N3：颈部转移淋巴结最大径>6厘米，或锁骨上窝淋巴结转移 N3a：颈部转移淋巴结最大径>6厘米 N3b：锁骨上窝淋巴结转移


EB病毒抗体
传染病检测 鼻咽纤维镜 病理诊断 （采用WHO病理分型）



诊断及有关常规检查 （二）

鼻咽、颅底和颈部MRI （必须增强扫描） （MRI禁忌者行CT） 胸部正侧位片

腹部彩超
全身骨ECT检查 心电图检查 鼻咽多次活检（≥2次）阴性者，如有颈部肿块，必须行切 取活检或穿刺细胞学检查
鼻咽癌模拟定位片+勾画照射野（半束）
鼻咽癌照射野的设计
鼻咽癌照射野的设计
加 速 器 射 野 验 证 片
照射剂量

鼻咽原发灶：
DT 66-78Gy/6.6-7.8W

颈部转移灶：
DT 60-70Gy/ 6- 7.4W

亚临床治疗区： DT 50-56Gy/5-5.6W
调强放射治疗规范
鼻咽癌IMRT流程图
分子靶向治疗
J Clin Oncol 2005; 23:3568-3576
西妥昔单抗和调强放射治疗(IMRT）联合同步化疗治疗鼻咽癌 的开放多中心临床研究 (ENCORE 研究)
卢泰祥, 赵充, 陈春燕, 高黎, 郎景义, 潘建基, 胡超苏, 金风, 王仁生, 谢丛华, 林桐榆 J Clin Oncol 28:7s, 2010 (suppl; abstr 5577)
Gregoire V, Radiother Oncol, 2003, 69: 227-236
2010 UICC分期

T分期 T1：肿瘤局限在鼻咽腔内，肿瘤侵及口咽 和/或鼻腔但未侵犯咽旁间隙；
T2：肿瘤侵及咽旁间隙 T3：肿瘤侵及颅底骨质和/或副鼻窦 T4：肿瘤侵及颅内和/或颅神经、下咽、 眼眶、颞下窝、咀嚼肌间隙
西妥昔单抗联用调强放疗有利于提高局控率和延长生存期 但目前证据较少，有条件时可多进行此方面的研究
复发性鼻咽癌治疗规范
复发性鼻咽癌
复发的分类

局部复发（鼻咽 或/和 颅底） 区域性复发（颈 部） 复发性转移 （骨、肺、肝 多见）


局部复发的处理

调强适形放疗

只照射肿瘤区，不做预防性照射。放疗总剂量DT 60Gy 以上。
2010 UICC分期

M分期 M0：无远处转移 M1：有远处转移
2010 UICC分期
临床分期
Ⅰ期： T1N0M0
Ⅱ 期： T1N1M0，T2N0-1M0
Ⅲ 期： T1-2N2M0，T3N0-2M0 Ⅳa期： T4N0-2M0 Ⅳb期： 任何T，N3 ，M0 Ⅳc期： 任何T，任何N，M1
特别说明

完整的鼻咽癌临床诊断，应包括病变部位、WHO 病理分型、TNM分期以及临床分期，并注明其分 期标准
如鼻咽癌侵犯蝶窦伴双上颈淋巴结转移， 临床诊断为：鼻咽未分化型非角化性癌 T4N2M0， Ⅳa期（2008 分期） T3N2M0， Ⅲ 期（2010 UICC分期）

诊断及有关常规检查 （一）

临床体检（包括原发灶、颈部淋巴结、颅神经） 三大常规、肝肾功能、血电解质


CTV2的具体范围

前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm 后界：前1/3椎体和斜坡 上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔 和卵圆孔） 下界：第二颈椎椎体下缘，包括整个鼻咽腔 侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆 孔外侧缘

淋巴结预防照射靶区(CTV)的设置

咽后淋巴结
诊断、分期、 治疗原则的决定 放疗前准备 （口腔 / 合并症处理） 准备阶段 体位确定 及固定
计划确认
计划设计 计划阶段
确定靶区
CT模拟
剂量验证
治疗验证 验证与治疗阶段
实施治疗
具体步骤 （一）
1、做好调强放疗的知情同意工作 2、做好口腔/合并症的处理（特别注意金属假牙问题）
3、合适体位下的头颈肩热塑面罩固定
选 择 适 当 的 体 位 （ 仰 卧 位 ）
选 择 适 当 的 头 枕
体 位 固 定 装 置 ︵ 头 颈 肩 面 罩 ︶
CT/MRI图像融合

勾画靶区尽可能采用CT/ MRI图像融合（CT和MRI扫描体位不一致 时，原发灶靶区则按骨性标志匹配进行图像融合，颈部靶区可依据 CT扫描图像进行勾画） （注：蓝线为在CT图像上勾画的靶区）
2008分期

M分期 M0：无远处转移
M1：有远处转移（包括颈部以下 的淋巴结转移）
2008分期
临床分期
Ⅰ期： T1N0M0 Ⅱ期： T1N1a-1bM0，T2N0-1bM0 Ⅲ期： T1-2N2M0，T3N0-2M0 Ⅳa期：T1-3N3M0，T4N0-3M0 Ⅳb期：任何T、N和M1
颈淋巴结影像学分区