感染性休克的护理查房(1)

疼痛：
1、禁食及胃肠减压，减少食物溢出对腹膜 刺激引起的疼痛；
2、疼痛明显时，遵医嘱给予止痛药，做好 疼痛评估；
3、做各项操作时，动作应轻柔； 4、病人清醒时做好心理护理。
有皮肤完整性受损的危险：
1、q2h翻身，避免局部组织长期受压； 2、加用气垫床； 3、保持皮肤的清洁及干燥，床单位整齐；
65%
中心静脉压、血压与补液的关系
中心静脉压 血压 原因
治疗原则
低
低 血容量严重不足 充分补液
低
正常 血容量不足
适当补液
高 高 正常
高 正常 低
容量血管过度收 缩
容量血管过度收 缩
心功能不全或血 容量不足
舒张血管 舒张血管 补液试验
入科时护理诊断
气体交换受损 与全麻等有关
清理呼吸道无效 与全麻导致咳嗽能力下降等有关
3观察病情，动态观察意识状态、生命体征、 皮肤、粘膜、尿量，周围静脉及毛细血管 充盈情况，实验室检查及血流动力学监测 结果的变化。
组织灌注量改变：
1、安置休克卧位：中凹卧位； 2、快速足量及时补充血容量； 3、应用血管活性药物（联合用、小剂量、
低浓度、慢速度、防外渗、勤观察）。 4 观察尿量及生命体征情况
休克定义
休克是指因各种原因（如大出血、创伤、 烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急 性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急 剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊 乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。
休克的分类
按休克的原因分类：1低血容量性休克
2感染性休克
3心源性休克
4神经源性休克
5过敏性休克
休克的分类
析，水，电解质酸碱平衡情况 6.翻身、叩背、协助排痰，有条件可雾化吸入 7.保持病室清洁，维持室温18-22摄氏度，湿度50%-60%，
避免空气干燥
体液不足：
1建立静脉通路，两路及两路以上，快速补 液；
2合理补液，先晶后胶，根据病人心肺功能 及血压，中心静脉压，监测结果等调整补 液速度，准确记录24小时出入量；
感染性休克的护理查房
周荷叶 鲍琪
病史汇报
患者，徐xx，男，37岁。“突发上腹痛2天”于2017-03-01入院，入院时： 体温39.4 ℃，血压138/100mmHg,呼吸24次/分，脉率132次/分 ，神志清，精 神软，急性病容，痛苦貌，辅助检查：血常规（全血）：血红蛋白152g/L， 白细胞19.85x109/L
体温过高：
1、降低体温，可选用物理降温或药物降温法； 2、抗感染，抗生素的使用； 3、加强病情观察，观察生命体征，勤测体温，观
察有无伴随症状的出现，观察腹部症状和体征的 变化，观察治疗效果，准确记录24小时出入量， 做好交接班； 4、补充营养及水分，禁饮食可通过肠外营养支持； 5、充分休息，做好口腔护理及皮肤护理。
入院初步诊断为：腹痛待查：消化道穿孔？弥漫性腹膜炎，肺部感染，感 染性休克。于当日在全麻下行“胃壁脓肿清除+腹腔冲洗+空肠营养管造瘘+ 胃壁造瘘”，术中可见腹腔大量积脓，考虑腹腔严重感染，术后转ICU治疗
入科时全麻未醒，双侧瞳孔2mm，对光反应迟钝，T：37.8 ℃ P:128次/ 分,R:12次/分，BP:115/88mmhg,双肺呼吸音清，心律齐，腹部敷料包扎干燥， 带入直肠窝引流管及肝下双套管内有少量血性液体引流出，空肠引流管夹闭， 胃造瘘管引流出墨绿色液体
体液不足
与腹腔内大量渗出高热、禁食等有关
组织灌流量改变 与循环血量不足，微循环障碍有关
体温过高
与感染、毒素吸收等有关
疼痛
与腹膜炎症刺激、手术创伤等 有关
有皮肤完整性受损的危险 与卧床等有关
营养失调 谢增强有关
低于机体需要量与禁食、感染后分解代
气体交换受损/清理呼吸道无效 ：
1.抬高床头>30° 2.机械通气，做好湿化 3.保持呼吸道通畅，及时吸痰 4.遵医嘱予祛痰，抗生素治疗，注意观察疗效及不良反应 5.病情观察，观察病人的呼吸，血样饱和度，监测血气分
感染的表现+组织灌注不足的表现
感染的表现：1感染源或病灶表现
2发热或者是体温不升
3病原体检查呈阳性
4白细胞升高或者是下降
5心率呼吸频率快
组织灌注不足的表现：
1皮肤苍白、发绀
2意识：烦躁不安，神志淡漠、意识不
清
3尿量：少或者无尿
4循环：心率快血压低
5乳酸升高
6血气：氧分压低
辅助检查
1血流动力学监测； 2B超检查 3影像学检查 4DIC(弥漫性血管内凝血)监测 5动脉血气分析 6血生化检查 7血尿和粪便常规检查。
按休克发生的始动因素分类：
1低血容量性休克
2心源性休克
3心外阻塞性休克
4分布性休克
休克的分类
按休克时血流动力学分类：
1低排高阻型休克
2高排低阻型休克
感染性休克的定义
是由各种致病微生物及其毒素引起的全 身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌 注不足、细胞缺血缺氧、代谢障碍及重要 脏器功能障碍的综合征。
15-20度，床尾抬高20-30度） 6保持呼吸道通畅，氧疗，或者气管插管 7物理降温或者药物降温 8密切观察生命体征及尿量情况
严重脓毒症和脓毒性休克
前6小时的液体复苏目标 中心静脉压 8-12mmHg 平均动脉压≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • h -1 中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%或
治ห้องสมุดไป่ตู้方式
尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量， 纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心 肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能 障碍综合症
感染性休克的急救：
1监测乳酸，纠正酸中毒，维持电解质平衡 2抗生素之前留取血培养 3三小时内必须使用抗生素 4建立两路或两路以上静脉通路进行补液，补充血
容量，监测cvp 5休克卧位（中凹卧位，头低足高位，床头抬高
入科诊断：感染性休克，胃壁粘膜下脓肿，弥漫性腹膜炎,肺部感染，肝肿 大查体。入科后予抗炎，护胃，护肝，化痰，补充血容量，营养支持，维持 生命体征等对症治疗。患者尿量偏少，去甲肾上腺素微泵维持状态下血压尚 可，考虑有效循环血容量不足，予积极补液治疗，凝血功能异常，白蛋白偏 低（20.8g/L）已予输血浆对症治疗，于03-02 11点15分sBT试验通过，拔除 气管插管，于03-03病情好转，转普通病房。