改善微循环和组织灌注
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
微循环重建 纠正微循环灌注差异和功能分流
www.themegallery.com
容量复苏 ————基石
争议 不同种类液体复苏对为微循环的影响 结论 目前研究提示，不能区别何种液体对于
微循环改善更优越。
www.themegallery.com
血管活性药————支柱
争议缩血管还是扩血管药
缩血管药 去甲肾 肾上腺素 加压素 是维持全身循 环稳定重要方法，但加重微循环障碍，死亡率增 加，扩血管药在容量复苏有效的基础上使用，改 善微循环 NO.硝酸甘油 8名2002年35名（2010）
www.themegallery.com
特点
瘀滞/高动力型：微循环的某一区域毛细血管灌注 呈高动力状态。与其邻近的另一部分毛细血管血 流瘀滞，一些微小静脉也呈现高动力状态。 高动力型：微循环的各级血管均处于高动力的血 流动力学状态。
www.themegallery.com
问题：
舌的微循环状态能否很好反映内脏器
休克时微循环变化
1
微循环缺血期
2
微循环瘀血期 微循环凝血期
3
www.themegallery.com
微循环监测
临床评估
生物标记物
激光多普勒流量计
显微录影技术
www.themegallery.com
临床评估
特点
尿量
意识
皮肤 湿冷
缺乏特异性和敏 感性
皮肤花斑
末梢发绀
www.themegallery.com
1 2 3
皮质激素 APC
血糖控制
机械通气 平台压<30CMH2O
4
www.themegallery.com
结果 ：
巴塞罗那宣言 宏伟目标未实现
www.themegallery.com
提出问题 ：
为什么
血流动力学达标， 组织代谢常用参数到达目标， 仍有一些患者进入MODS— —死亡
www.themegallery.com
生物标记物
乳酸
乳酸 清除率
受诸多因素影响
scvo2 PHI ptco2
www.themegallery.com
激光多普勒流量计
只能测定组织内的血流 变化而不能测定血管内 的变化 微循环变化的不均一性难以反映
www.themegallery.com
显微录影技术
正交偏振光显微成像（ops）
活体微循环 观察——理 想方法
www.themegallery.com
微循环
是微循环系统最末梢的结构 又是脏器的重要组 成部分，通过血液 淋巴液 组织液的流动，提供 细胞必须的氧和养份。排出代谢产物是细胞正 常生命活动的基本保证
www.themegallery.com
微循环的结构和特点：
组成：
微动脉 后微动脉， 毛细血管前括约肌 真毛细血管 通血毛细血管 动—静脉吻合支 微静脉
提出问题
问题
复苏的终 点目标
评估的方 法
www.themegallery.com
热点关注
微循环障碍——severe sepsis的早期 事件，并伴随病程全过程，针对微循 环的评估和改善微循环成为关注的热 点
www.themegallery.com
热点关注
2004年Spronk和Ince等提出了微循环和线粒体窘 迫综合症的概念，MMDS所定义的组织氧摄取障 碍是由微循环衰竭还是线粒体窘迫为主所致，不 仅临床难以监测测量，而且其机制仍不明确，在 sepsis不同阶段是什么因素导致了微循环或线粒 体窘迫仍是需要继续探索的问题。
www.themegallery.com
DSF OPS 参数
PVD（灌注小血管密度） PPV（灌流血管比例） MFI（微循环血流指数） HI（不均质指数）
www.themegallery.com
休克的微循环障碍分类
2006年荷兰Elbers和Ince根据舌下黏膜的毛细 血管OPS成像特点，建立了一个微循环的分类 系统。他们将分布性休克的微循环障碍分为五 类。在血流动力学，分布性休克呈现一个正常 动力或者高动力的变化；但在毛细血管水平， 血流分布不均、毛细血管关注差异显著，导致 了微循环的功能性分流。
www.themegallery.com
微循环
直捷通道
微动脉 微静脉 括约肌 毛细管
淋巴小管
www.themegallery.com
毛细血管 网
www.themegallery.com
微循环的三条途径
1
迂回通路——营养通路
2
直接通路——快捷通路
3
动—静脉短路——温度通路
www.themegallery.com
官的微循环组织灌注？？？
2003年开始研究 舌下和肠道微循环灌注的关系， 至2009年多个研究结果显示有良好的相关性。组 织胚胎起源相通， 解剖结构相似。 2009 年boerma 用ops对23例新建小肠造瘘的腹 腔感染患者进行了前瞻性非干预的观察，提示感 染后第一天舌下和小肠的MFI不存在相关关系， 同时微循环改变与体循环变量 亦无相关关系，3 天后舌下和小肠微循环正常并恢复相关关系
www.themegallery.com
sepsis复苏的集束化治疗（6h.bundle）
EGDT
1 2 3
MAP≥65mmHg CVP=8--12cmH2O Savo2≥70% SVO2≥65%
4
Urine output>0.5ml.kg/he
www.themegallery.com
sepsis管理的集束化治疗（24h.bundle）
旁流暗场成像（SDF）
www.themegallery.com
原理
正交偏振光显微成像（ops）技术 ：：利用红细 胞对偏正 入射绿光产生的消偏正光散射成像， 对皮下0.5mm深度组织产生高清晰血管图像 旁流暗场成像（SDF)技术：探针发光二级管产 生530mm波长光波，可被HB吸收对皮下1mm深 度组织产生高清晰血管图像，可见细胞运动，图 像质量高。
Baidu Nhomakorabea
结论没有证据循证明用缩血管药增加MAP可
改善微循环，亦无证据支持扩血管药可改善微循 环
www.themegallery.com
其他药物治疗
激素和INOS抑制剂 APC和抗凝治疗 吸入NO
www.themegallery.com
小
结
severe sepsis和shock常存在严重微循环障碍 血流动力学稳定和微循环功能状态并不同步 活体成像技术的应用为休克复苏的终点带来新的 目标 评估微循环状态能有效指导临床干预方法 开放和重建微循环——治疗核心
www.themegallery.com
希望
在何方？！
www.themegallery.com
LOGO
www.themegallery.com
休克的微循环障碍分类
淤滞型 无灌注/连续型
分类
瘀滞/连续型 瘀滞/高动力型 高动力型
www.themegallery.com
特点
淤滞型：毛细血管处于淤滞状态，小静脉的血流 正常或者血流缓慢。 无灌注/连续型：微循环的某一区域毛细血管没有 血流灌注，与其邻近的另一部分毛细血管则灌注 较好。 瘀滞/连续型：微循环的某一区域毛细血管血流瘀 滞，与其邻近的另一部分毛细血管灌注正常。
LOGO
改善微循环和组织灌注 我们还能做什么？
事件：
2002年10月 巴塞罗那宣言：由SCCM.ESICM 和ISF共同发起拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign.ssc）宏伟目标将severe sepsis病死率5年内下降25%。
2004年 SSC组成了11国际组织专家委员会 制 定脓毒症治疗指南 ，推行严重感染的集束化治 疗。
www.themegallery.com
意义：
舌下微循环OPS监测指导下的早期复 苏的价值？
肠道微循环的干扰因素 1.腹内压增高 2.机械通气 舌下微循环和脑肝肾心肺等重要脏器，微循环灌 注的相互关系，未见相关报道
www.themegallery.com
微循环障碍的治疗
微循环开放
（be opened and kppt opent）
www.themegallery.com
容量复苏 ————基石
争议 不同种类液体复苏对为微循环的影响 结论 目前研究提示，不能区别何种液体对于
微循环改善更优越。
www.themegallery.com
血管活性药————支柱
争议缩血管还是扩血管药
缩血管药 去甲肾 肾上腺素 加压素 是维持全身循 环稳定重要方法，但加重微循环障碍，死亡率增 加，扩血管药在容量复苏有效的基础上使用，改 善微循环 NO.硝酸甘油 8名2002年35名（2010）
www.themegallery.com
特点
瘀滞/高动力型：微循环的某一区域毛细血管灌注 呈高动力状态。与其邻近的另一部分毛细血管血 流瘀滞，一些微小静脉也呈现高动力状态。 高动力型：微循环的各级血管均处于高动力的血 流动力学状态。
www.themegallery.com
问题：
舌的微循环状态能否很好反映内脏器
休克时微循环变化
1
微循环缺血期
2
微循环瘀血期 微循环凝血期
3
www.themegallery.com
微循环监测
临床评估
生物标记物
激光多普勒流量计
显微录影技术
www.themegallery.com
临床评估
特点
尿量
意识
皮肤 湿冷
缺乏特异性和敏 感性
皮肤花斑
末梢发绀
www.themegallery.com
1 2 3
皮质激素 APC
血糖控制
机械通气 平台压<30CMH2O
4
www.themegallery.com
结果 ：
巴塞罗那宣言 宏伟目标未实现
www.themegallery.com
提出问题 ：
为什么
血流动力学达标， 组织代谢常用参数到达目标， 仍有一些患者进入MODS— —死亡
www.themegallery.com
生物标记物
乳酸
乳酸 清除率
受诸多因素影响
scvo2 PHI ptco2
www.themegallery.com
激光多普勒流量计
只能测定组织内的血流 变化而不能测定血管内 的变化 微循环变化的不均一性难以反映
www.themegallery.com
显微录影技术
正交偏振光显微成像（ops）
活体微循环 观察——理 想方法
www.themegallery.com
微循环
是微循环系统最末梢的结构 又是脏器的重要组 成部分，通过血液 淋巴液 组织液的流动，提供 细胞必须的氧和养份。排出代谢产物是细胞正 常生命活动的基本保证
www.themegallery.com
微循环的结构和特点：
组成：
微动脉 后微动脉， 毛细血管前括约肌 真毛细血管 通血毛细血管 动—静脉吻合支 微静脉
提出问题
问题
复苏的终 点目标
评估的方 法
www.themegallery.com
热点关注
微循环障碍——severe sepsis的早期 事件，并伴随病程全过程，针对微循 环的评估和改善微循环成为关注的热 点
www.themegallery.com
热点关注
2004年Spronk和Ince等提出了微循环和线粒体窘 迫综合症的概念，MMDS所定义的组织氧摄取障 碍是由微循环衰竭还是线粒体窘迫为主所致，不 仅临床难以监测测量，而且其机制仍不明确，在 sepsis不同阶段是什么因素导致了微循环或线粒 体窘迫仍是需要继续探索的问题。
www.themegallery.com
DSF OPS 参数
PVD（灌注小血管密度） PPV（灌流血管比例） MFI（微循环血流指数） HI（不均质指数）
www.themegallery.com
休克的微循环障碍分类
2006年荷兰Elbers和Ince根据舌下黏膜的毛细 血管OPS成像特点，建立了一个微循环的分类 系统。他们将分布性休克的微循环障碍分为五 类。在血流动力学，分布性休克呈现一个正常 动力或者高动力的变化；但在毛细血管水平， 血流分布不均、毛细血管关注差异显著，导致 了微循环的功能性分流。
www.themegallery.com
微循环
直捷通道
微动脉 微静脉 括约肌 毛细管
淋巴小管
www.themegallery.com
毛细血管 网
www.themegallery.com
微循环的三条途径
1
迂回通路——营养通路
2
直接通路——快捷通路
3
动—静脉短路——温度通路
www.themegallery.com
官的微循环组织灌注？？？
2003年开始研究 舌下和肠道微循环灌注的关系， 至2009年多个研究结果显示有良好的相关性。组 织胚胎起源相通， 解剖结构相似。 2009 年boerma 用ops对23例新建小肠造瘘的腹 腔感染患者进行了前瞻性非干预的观察，提示感 染后第一天舌下和小肠的MFI不存在相关关系， 同时微循环改变与体循环变量 亦无相关关系，3 天后舌下和小肠微循环正常并恢复相关关系
www.themegallery.com
sepsis复苏的集束化治疗（6h.bundle）
EGDT
1 2 3
MAP≥65mmHg CVP=8--12cmH2O Savo2≥70% SVO2≥65%
4
Urine output>0.5ml.kg/he
www.themegallery.com
sepsis管理的集束化治疗（24h.bundle）
旁流暗场成像（SDF）
www.themegallery.com
原理
正交偏振光显微成像（ops）技术 ：：利用红细 胞对偏正 入射绿光产生的消偏正光散射成像， 对皮下0.5mm深度组织产生高清晰血管图像 旁流暗场成像（SDF)技术：探针发光二级管产 生530mm波长光波，可被HB吸收对皮下1mm深 度组织产生高清晰血管图像，可见细胞运动，图 像质量高。
Baidu Nhomakorabea
结论没有证据循证明用缩血管药增加MAP可
改善微循环，亦无证据支持扩血管药可改善微循 环
www.themegallery.com
其他药物治疗
激素和INOS抑制剂 APC和抗凝治疗 吸入NO
www.themegallery.com
小
结
severe sepsis和shock常存在严重微循环障碍 血流动力学稳定和微循环功能状态并不同步 活体成像技术的应用为休克复苏的终点带来新的 目标 评估微循环状态能有效指导临床干预方法 开放和重建微循环——治疗核心
www.themegallery.com
希望
在何方？！
www.themegallery.com
LOGO
www.themegallery.com
休克的微循环障碍分类
淤滞型 无灌注/连续型
分类
瘀滞/连续型 瘀滞/高动力型 高动力型
www.themegallery.com
特点
淤滞型：毛细血管处于淤滞状态，小静脉的血流 正常或者血流缓慢。 无灌注/连续型：微循环的某一区域毛细血管没有 血流灌注，与其邻近的另一部分毛细血管则灌注 较好。 瘀滞/连续型：微循环的某一区域毛细血管血流瘀 滞，与其邻近的另一部分毛细血管灌注正常。
LOGO
改善微循环和组织灌注 我们还能做什么？
事件：
2002年10月 巴塞罗那宣言：由SCCM.ESICM 和ISF共同发起拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign.ssc）宏伟目标将severe sepsis病死率5年内下降25%。
2004年 SSC组成了11国际组织专家委员会 制 定脓毒症治疗指南 ，推行严重感染的集束化治 疗。
www.themegallery.com
意义：
舌下微循环OPS监测指导下的早期复 苏的价值？
肠道微循环的干扰因素 1.腹内压增高 2.机械通气 舌下微循环和脑肝肾心肺等重要脏器，微循环灌 注的相互关系，未见相关报道
www.themegallery.com
微循环障碍的治疗
微循环开放
（be opened and kppt opent）