游离肌皮瓣移植治疗难治性小腿和足部 创伤后骨髓炎临床观察

游离肌皮瓣移植治疗难治性小腿和足部创伤后骨髓炎临床观察

发表时间：2013-07-05T15:01:22.420Z 来源：《世界临床医学》2013年第1期供稿作者：黄卫能[导读] 移植肌皮瓣：使用肌皮瓣对受区创面覆盖，动、静脉要与受区血管吻合，注意务必将肌肉充分填满死腔和骨缺损部位。

黄卫能

广西桂林市永福县人民医院541800

[摘要]目的探讨游离肌皮瓣移植治疗难治性小腿和足部创伤后骨髓炎的临床观察。方法选取小腿和足部创伤后骨髓炎患者40 例，随机分为对照组与治疗组，对照组采用清创加开放式的植骨术对发病部位进行治疗，治疗组采用游离肌皮瓣移植治疗，治疗后对两组的疗效的进行比较，并在随访过程中对疗效更进一步的观察了解。结果在术后1 至5 年内对患者进行随访，治疗组患者的治愈率明显高于对照组，二者比较具有统计学意义。结论游离肌皮瓣移植的机制主要是利用血运组织的丰富对创伤面覆盖，消灭不容易清理的部位的病变组织，对于难治性小腿和足部创伤后骨髓炎具有良好的治疗效果。

[关键词] 游离肌皮瓣移植难治性小腿和足部创伤后骨髓炎临床观察当小腿和足部在受到创伤后最常见的并发症就是骨髓炎，在这个过程中骨质会发生慢性硬化以及骨膜逐渐增厚[1]，使得血运较差，而被其包围受到感染的骨病灶也正是致使局部感染控制困难，并且出现迁延性的原因，病灶周围的软组织广泛的出现缺血症状和纤维化[2]，抗生素应有的杀菌浓度和自身机体的免疫能力都难以得到有效地发挥，所以要想彻底治疗小腿和足部在创伤后的骨髓炎必须对受感染的股指和周围软组织清除干净。

1 基本资料与方法

1.1 基本资料

选取在我院2009 年2 月-2013 年3 月进行治疗的小腿和足部创伤后骨髓炎患者患者40例，随机分为对照组与治疗组，每组平均20人。40 例患者中男36 例，女4 例，年龄在18至76岁之间，患者病程大都在一年至四年。所有患者都接受过至少4次最多5 次的手术和长期使用抗生素的治疗骨髓炎依然没有得到治愈。所有的患者符合骨髓炎的诊断标准，具体要求为在骨折后的至少六个月内局部感染依旧没有得到彻底治疗；足部或小腿软组织缺损部位或窦道出现排脓现象；通过X线片显示跖骨或是胫骨出现死骨、骨硬化、软组织肿胀；骨髓炎的常见病原菌是铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌[3]。

1.2 方法

对于对照组患者采用传统的清创加开放式的植骨术，而治疗组患者采取游离肌皮瓣移植的治疗方法。治疗分为两个部分，首先是清创，其次为游离肌皮瓣移植。在手术开始前要先取病灶内发生感染的渗出物细菌培养，用来指导抗生素的使用；为了保证病灶区域内的主要血管运行通畅，要利用超声对足部或小腿部的主要血管检查，保证其通畅程度。具体操作方法如下。

1.21 清创彻底，受区血管准备

所有被感染、出现病变的瘢痕化皮肤和无生机的软组织都要去除，还要清除干净的就是肉芽组织、坏死的骨头及产生死腔的硬化骨。本次患者中有7 例患者在经过清创后胫骨部位因为骨头缺损而局部不稳定，需要借助单边固定架进行固定。在清创彻底完成购，对受区暴露后要吻和的静、动脉解剖，直到血管的自身结构、周围结构和动力正常，动脉段端出血呈现喷射状，通常解剖的长度大约延伸至发生炎症部位的10--15 厘米[4]。

1.22 游离肌皮瓣切取以及移植

切取背阔肌肌皮瓣：清创工作结束后保证患者侧卧，肌皮瓣切取的大小要依据患者的患肢实际缺损皮肤的面积和死腔大小，并且在切取时要保证比创面的长度和宽度各自放大2 厘米，当皮瓣的宽度不足6--8厘米的时候，对供区可以直接缝合[5]。在完成合理的设计后，将设计线的边缘前边切开，从远向近心端、从前往后把肌皮瓣掀开，之后是胸背动脉血管神经蒂的解剖，对大圆机的旋肩胛动脉和血管结扎，目的是确保移植的肌皮瓣有足够长的血管神经蒂。本次研究中 10 例背阔肌肌皮瓣移植，最小面积5 厘米×5厘米，最大面积32 厘米×l3厘米。

切取腹直肌肌皮瓣：选取一侧腹直肌用来设计肌皮瓣，肋缘下2 厘米处的位置是肌皮瓣的上缘，皮瓣下缘控制在半月线以内，通常内侧不会越过中线，外侧最多可以在腋前线部位[6]。同样当皮瓣的宽度不足8厘米的时候，对供区可以直接缝合。依据设计需要在在下腹部的位置选取皮瓣蒂部的切口，向内侧翻起腹直肌，锐性对腹壁下动、静脉解剖，直至其进入腹直肌，保证移植的肌皮瓣有足够长度的血管蒂[7]。需注意的是在对腹直肌前鞘切开时，要在距离前鞘内l~2 厘米、外侧缘l~2 厘米的位置切开，方便切取后的肌皮瓣可以对腹壁牢固修复，防止形成腹壁疝。。本次研究2 例游离腹直肌肌皮瓣移植，面积分别为6 厘米×5 厘米和25厘米×10 厘米。移植肌皮瓣：使用肌皮瓣对受区创面覆盖，动、静脉要与受区血管吻合，注意务必将肌肉充分填满死腔和骨缺损部位。本次研究2例胸背动、静脉与足背动脉、大隐静脉吻合，4 例与胫前动脉、大隐静脉吻合，3 例与腓肠内侧动、静脉吻合；l 例腹壁下动、静脉与胫前动脉、大隐静脉吻合；1 例与胫前动脉、小隐静脉吻合。有2例患者小腿受区动脉长度不足，使用侧大隐静脉移植。

1.23 术后的护理

在手术后要将患者的患肢抬高，进行常规的解痉抗凝和保温治疗，同时静脉滴注敏感抗生素2 至3 周。要对皮瓣色泽变化、弹性变化、皮温变化以及毛细血管反应等密切观察[8]。

1．3 统计学分析

本次实验数据采用SPSS12.0 软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t 检验，计数资料对比采用卡方检验，以p＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组患者的治愈率明显高于对照组，二者比较具有统计学意义。

表一两组患者疗效比较

注：治疗组与对照组比较，p<0.05

3 结果

清创加开放式的植骨术为传统的治疗小腿和足部创伤后骨髓炎的治疗方式，其在治疗中有一定的效果，但是在对受累的创面、软组织切除方面、需长时间骨质开放方面存在着缺陷，这些缺陷会导致治愈率的降低增加并发症的产生，而年采用游离肌皮瓣移植治疗难治性小腿和足部创伤后慢性骨髓炎方法避免了上述的担忧，加大了手术成功率，值得在临床中推广使用。

参考文献

[1] 罗立君.改进游离植皮法治疗小腿和足部创伤后皮肤坏死缺损64 例[J]. 四川医学,2004,25(9):1025

[2] 韩久卉,张英泽,田德虎等.游离肌皮瓣移植治疗难治性小腿和足部创伤后骨髓炎[J].中华骨科杂志,2010,30(7):635-640

[3] 张发惠,林松庆,张朝春等.隐神经-大隐静脉营养血管远端蒂复合瓣移植修复小腿、踝足部创伤[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(43):8653-8656

[4] 熊龙,武志宏,曹荣华等.腓肠神经逆行复合组织蒂皮瓣修复小腿和足部创面[J].中华显微外科杂志,2012,35(4):343-344

[5] 翟建国,周硕霞,丛海波等.游离皮瓣移植结合骨段滑移技术治疗胫骨骨髓炎骨缺损[J].中华显微外科杂志,2012,35(4):327-329

[6] 沈余明,向东,王浩等.腓肠神经营养血管远端蒂肌皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎[J].中国修复重建外科杂志,2007,21(4):360-362.

[7]肖夕凤.游离肩胛皮瓣移植修复足踝部软组织缺损的康复护理[J].中国医药导报,2008,5(36):157,160

[8] [10] 张庆辉.游离皮瓣移植术治疗四肢软组织缺损的围手术期护理[J].中国医药导报,2007,4(24):71-71