胸腔积液诊断与鉴别诊断

胸腔积液诊断与鉴别诊断

一个男性患者，45岁，因

为“咳嗽，间断发热1个月”收入院。患者一个月之前出现干

咳，夜

间重，当时没有发烧。入院前11天在外院就诊的时候测

提问37.5

度，以后体温都波动在37—

38

度，

偶

有夜间出汗。在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感

染治疗无效。

入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65。这个病人发育正常，营养中等，淋巴结

没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸

音减低，心脏查

体没有异常，腹部查体正常。大家看到这个体征就想到是不是右侧有

胸腔积液了。

诊断右侧胸腔积液的片子我就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，分

别前后做了两次

胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液检查，大家有没

有发现一些重要

的、对诊断有帮助的化验指标。这个是1月18号，这个

是

1月31号，这两次的胸腔积液化验，大

家可以

看有外观、比重、RIVALTA 试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、

乳酸脱氢酶、

糖、ADA、CEA，还有找瘤细胞、找结核菌。大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有

哪些指标或哪一个指标大家看到非常特

别？

从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是符合渗出液。RIVALTA试验也是阳性的，

符

合渗出液，大家注意一下这个白细胞。白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或者上千个的白细

胞。这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次

是

520个，两次差别非常

大。

另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点。

那

两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。LDH都是升高的，糖没有升高，另

外两次的ADA都明显的升高。找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二

次查的CEA也不高。

大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么

高，而且是以单

核细胞为主的，另外这个必须的ADA很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想

到是结核，但是

一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高。告诉大家，这个病例实际上是一个很特殊

的病例，是

淋巴瘤，淋巴瘤的胸穿的一个

结果。

大家可以看到，实际上淋巴瘤是胸腔里白细胞可以明显的升高，胸腔积液，另外单核细胞为主，淋

巴瘤的时候ADA也可以明显的升高。所以这个病例我们可以看到两次比较以后，就发现它有一些特别的

地

1

方，这些特殊的结果一定要引起大家的重视。这些线索往往就能够提供一些，给我们最终明确诊断提供一

些重要的线索。

他第二次住院以后胸腔积液这个特点，实际告诉我们，已经，他的诊断已经明确了。首先他是个青

年男性，起病急，发烧，然后抽出一个胸腔积液来是一个多核细胞为主的，LDH明显的升高，葡萄糖明

显

的降低，那实际上他的诊断很清楚，是一个肺炎旁积液，这个细菌感染，胸膜的细菌感染。所以你，这种

病例就被误诊为结核性胸膜炎。

实际上第一次的化验如果我们对这个胸腔积液有认识的话，这种化验的结果在结核是，是不符合结

核的。首先结核我们知道是一个单核细胞为主的增多，为主的一个胸腔积液。另外告诉大家，单核，就是

结核的时候LDH很少超过1000，而且结核性胸膜炎葡萄糖虽然降低，但是只有轻微的降低，如果胸水

的葡

萄糖低于一个mmol的，在结核是很少，几乎是见

不到的。所以这个胸腔积液，第一次的胸腔积液这个化验，

实际上就告诉我们这是一个肺炎旁积液。好，这样我通过两个病例就给大家提到一些胸腔积液诊断中的一

些重要的线索。

下边我们就来谈几个问题。第一个，就是胸腔积液的时候，我们平常在临床上常规的这些化验指标，我们是不是对每一个病人都做了充分的检查？第二个问题，大家容易在临床上有疑问的是，抽出一个胸腔

积液来，我们要分析它是渗出液，还是漏出液？有时候这些指标可能不是确切，我们如何来判断是渗出液

还是漏出液。另外在病因诊断中，刚才我提到肺炎旁积液了，在这种病因诊断中哪些指标有意义？另外大

家一想结核性胸膜炎，要找到结核菌非常困难，很少见。在没有找到结核菌的情况下，我们用哪一些指标

来诊断结核？它的敏感性和特异性最好。另外最后我还要跟大家强调肺炎旁积液的重要性。

这个，这是一个调查数据是十年前了，我们调查北京地区内几个大医院呼吸科住院的病人胸腔积液

的诊断情况，就是以胸腔积液待查收住院的病例一共是668例。我们从这个数据上可以看到，实际上有

很

多常规的指标并没有查。那就是说，即使在大型的教学医院里面，我们对胸腔积液的检查也不够充分，大

家看一下，这是检查项目，这是检查的比例，包括无论从比重、蛋白、 LDH来讲，这些常规的化验项目实

际上并没有达到百分之百，病人都做了。另外你像胸膜活检，当时的检查比例只有11.5%，那时候胸

腔镜

就做的很少了，只有 4.3%，即使像ADA、结核培养，这样的检查也都不是太满意。出院的时候

没有明确诊

断的病例达到22.5%，这个数据大家觉得是不是高了一点，实际上在国际上发表的数据里边，胸腔积液待