内伤发热(中医内科学)

宋.钱乙《小儿药证直诀》在《内经》五脏热病学说的 基础上，提出心热用导赤散、肝热用泻青丸、脾热用 泻黄散、肺热用泻白散，并将肾气丸化裁为六味地黄 丸，治疗阴虚内热。元.李东垣用补中益气汤治疗气虚 发热，他还在《内外伤辨惑论》中以当归补血汤治疗 血虚发热，并对内伤发热与外感发热的鉴别做了详细 的论述。朱丹溪提出“阳有余阴不足”学说，创制大 补阴丸等方治疗“阴虚火动”之证。
问题与思考
1.中医诊断为何病？当辨为何证？ 2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相鉴别？ 3.中医治法：是什么？选何方药？怎样调护？
【概述】
概念
内伤发热是指以脏腑功能失调，气血阴阳失衡 为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。 一般起病较缓，病程较长，或有反复发热的病 史，热势高低不一，但以低热为多，或自觉发 热而体温并不升高。
清.王清任《医林改错》及清.唐容川《血证论》详细论 述瘀血发热的临床表现，为瘀血发热的辨证论治做出 了重要贡献。
西医范围
凡不因感受外邪所致的发热，可归属内伤发热 的范畴。西医学的功能性低热，肿瘤、血液病、 结缔组织病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾 病所引起的发热，和某些原因不明的发热，具 有内伤发热的特点时，均可参照本病辨证论治。
明.张介宾《景岳全书.火证》说：“阳虚者亦 能发热，此以元阳败竭，火不归元也。”并用 右归饮、理中汤等治疗阳虚发热。
明.秦景明《症因脉治.内伤发热》最先明确提 出“内伤发热”这一病证名称，并用气虚柴胡 汤治疗气虚发热、血虚柴胡汤治疗血虚发热。
清.李用粹《证治汇补.发热》将外感发热以外的发热分 为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热(主要指 气虚发热)、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发 热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热11种，并分别列 有治疗方剂，有助于对内伤发热的详细辨证论治。
(5)阴血亏虚
2)若素体阴虚，或吐泻日久，或汗出过多， 或患热病日久，伤阴耗液；或误用、过用温 燥药物等，导致阴液亏虚。阴衰则阳盛，水 不制火，阳气偏盛而致阴虚内热。正如《景 岳全书.杂证谟.火证》云：“阴虚者亦能发 热，以此真阴亏损，水不制火也。”
(6)阳气衰惫
素体阳虚，或寒证日久，耗伤阳气；或误 用、过用寒凉之物，损伤阳气；或久病气虚， 气损及阳等，使阳气虚衰，阴寒内盛，以致 火不归元，虚阳外浮而引起阳虚发热。临床 常表现为戴阳或格阳证。如《证治汇补.发 热》说：“阳虚发热，有肾虚水冷，火不归 经，游行于外而发热。”
2)次症：常伴有头痛、头晕、神疲、自汗、盗汗、 脉弱等症。因内伤发热主要由于气、血、阴、阳 亏损，或气、血、水湿的郁滞壅遏所致，故在发 热的同时，分别伴有相关症状。
(4)病理转化：本病可由一种也可由多种病因同时引起发热，如气郁血瘀、 气阴两虚、气血两虚等。久病成为虚实兼夹之证，病损及阳，阳气虚衰，则 发展为阳虚发热。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断依据
(1)病史
一般有气、血、阴、阳亏虚，或气郁、血瘀、 湿阻的病史，或有反复发热史。
(2)临床表现
1)主症：内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低 热，或自觉发热，或五心发热，或骨蒸潮热，或 面部烘热，而体温多不升高，表现为高热者较少。 不恶寒，或虽感怯冷，但得衣被则减轻或消失。 发热持续，或时作时至，或发有定时。
(2)瘀血阻遏
气滞不行、气虚不运、跌仆损伤、痰湿阻 滞、血证出血、寒凝经脉、热邪熏灼等均可 导致瘀血内结。瘀血内积，壅遏不通，郁而 化热，则引起发热。瘀血发热尚与血虚失养 有关，如《医门法律.虚劳门》说：“血痹 则新血不生，并素有之血，亦瘀积不行，血 瘀则荣虚，荣虚则发热。”
(3)湿邪阻滞
饮食失调，或忧思气结等，使脾胃受损， 运化失职，以致湿邪内生，阻滞气机， 郁而化热，引起湿郁发热。
历史沿革
关于内伤发热的记载，《素问.调经论》指出：“阴虚 则内热。”《素问.刺热论》详述了五脏热病的症状及 预后，为后世辨别五脏热病奠定了基础。在治疗上， 《素问.至真要大论》提出了“诸寒之而热者取之阴”， 即“壮水之主，以制阳光”的治疗原则。
汉.张仲景《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治》以小建中 汤治疗虚劳“手足烦热”，开后世甘温除热治法：的 先河。
【病因病机】
内伤发热主要因久病体虚、劳倦过度、 饮食失调、情志内伤、外伤失血、血瘀、 素体虚弱等，导致脏腑功能失调，气、 血、阴、阳亏虚，或气、血、水湿等郁 结壅遏而发热。
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1.常见病因
(1)肝气郁结
情志抑郁日久，肝失条达，气郁化火； 或恼怒过度，肝火内盛，而致发热。正 如元.朱震亨《丹溪心法.火》所概括的 “凡气有余便是火”。
内伤发热
卢老师
学习目的
知识要求 1.掌握内伤发热的概念、诊断、辨证论证。 2.熟悉内伤发热的类证鉴别、预防调护方法。 3.了解内伤发热的病因病机、演变与预后。
技能要求 1.能够正确诊断内伤发热并为患者进行辨证论治。 2.能够熟练地为内伤发热患者进行预防与调护指导。
案例导入
姬某，女，48岁，2014年8月25日就诊。低热1月余，午后 热甚，胸闷皖痞，全身重着，不思饮食，渴不欲饮，呕恶， 大便稀薄，黏滞不爽，舌苔黄腻，脉濡数。
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(4)中气不足
由于饮食失调，或劳倦过度，或久病失 于调理，使脾胃受损，以致中气不足， 阴火内生而引起发热，即气虚发热。其 病机特点，或为气虚而虚阳外越，即气 虚阳浮；或为气虚而阴火上冲；或为气 虚而卫外不固，营卫失和。
(5)阴血亏虚
1)大病久病之后，致脾胃虚弱，不能生血；或 久病心肝血虚；或长期慢性失血；或外伤、产 后、手术失血过多等，致营血亏虚。血本属阴， 阴血不足，无以敛阳，阳气偏亢而引起发热。 《证治汇补.发热》言：“一切吐衄便血，产后 崩漏，血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养 血。”指出阴血不足，阴不配阳，虚阳偏亢而 为血虚发热。
2.病机概要
(1)基本病机：实者，气、血、湿等郁结，壅遏化热而引起发热。虚者，气、 血、阴、阳亏虚，阴阳失调所致。总属脏腑功能失调，阴阳失衡所导致。
(2)病位：脾、胃、肝、肾，以脾、肾为主。
(3)病理性质：为虚、使两类。由气郁化火、瘀血阻滞及内湿停聚所致者属 实；由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚。