医师定考课件-临床诊疗伦理

临床诊疗伦理
写在课前的话
临床诊疗伦理是指医务人员在诊疗过程中处理好各种关系的行为准则，是医德原则、规
范在临床医疗实践中的具体运用，同时，也是衡量医务人员道德水平高低的重要尺度。

本节课
将详细为您介绍医务人员在诊疗中面临的各种伦理要求及处理措施。

首先来看一个案例，某女性患者在医院接受了X射线检查并且已经依照常规脱下了外衣，
此时医生看到了病人肺部区域的黑斑想要进一步鉴别一下是否为肺结核。

因此，要求病人解下
胸衣，理由是胸衣上的金属扣可能会影响诊断，请同学们思考这样的要求在道德上是否能站得
住脚？
这样的问题正是本章将要讲述的问题，也就是临床诊断和治疗过程中的道德规范问题。

在上述的案例中，我们需要知道从技术上看解下胸衣是否为诊断所必须，如果不是，无异于性
骚扰，如果是我们需要继续回答应当如何避免尴尬，如何尽可能尊重他人隐私的问题。

因此，
在本章的学习中，我们将依照临床上医生给患者治病的程序也就是从开始的检查、诊断到随后
的治疗顺序来讲述相应的道德规范。

临床诊疗的伦理定位，就是要求医务人员在临床诊疗工作中，一切从病人的利益出发，遵循一定的医学伦理原则，合理选择最佳诊疗方案和手段，使诊
治中的不良影响减少到最小限度，以技术运用的合理性和医学伦理的高尚性来
维护病人的利益。

那么临床诊疗伦理基本原则包括哪些？各有什么要求？
一、临床诊疗伦理基本原则
临床工作是指直接对病人实施专科诊断、治疗、护理并帮助指导病人早日康复的所有医
护工作的总称，简单的来说就是医务人员平时所做的诊断、治疗以及护理三方面的工作。

临床诊疗伦理是指医务人员在诊疗过程中处理好各种关系的行为准则，是医德原则规范在临床医疗实践中的具体应用，它包括诊断道德和治疗道德。

而诊断道德又包括问诊道德、体格检查道德、辅助检查道德。

治疗道德又包括手术治疗道德、药物治疗道德、心理治疗道德。

也就是说在每一具体的临床诊疗工作中都有其特殊的道德要求，医务人员要依照这些原则和要求规范自己的诊疗行为，尽可能避免诊疗过程所带来的不良影响。

在临床诊疗工作中所应遵循的基本道德原则主要有整体性原则、最优化原则、知情同意原则。

（一）整体性原则
整体性原则要求医务人员在诊疗过程中把病人做为一个统一整体，而不是单一的物理对象来对待。

所谓整体是生理、心理、病理的统一，是生物生命与社会生命的统一。

在近代生物医学模式下患者被看作了机器，片面的强调技术对人们的健康和生命的绝对作用，从而使医务人员只关注疾病而往往忽视病人甚至出现“爱病不爱人”的现象，在临床诊治中只关注病人的局部病灶而忽视了人的整体，只重视疾病的病理而忽视了病人的心理、社会因素。

现代生物医学模式也就是生物心理社会医学模式要求把人作为一个整体，作为社会性的人去对待，而不能只作为一台等待修复的生物机器，他们的心理健康、社会功能与躯体疾病同等重要。

（二）最优化原则
1.最优化原则的内涵
是指在临床诊疗中经医务人员慎重衡量、仔细选择使病人以最小的代价获得最大诊疗效益的决策也称为最佳诊疗方案原则，在临床工作中随时随地都需要医生选择较为理想的治疗决策，因此最优化原则是最普遍也是最基本的诊疗原则。

最优化原则要求医生在进行临床思维和实施诊治方案时要根据实际情况因人、因病、因地、因时而异，既要考虑远近期疗效也要考虑远期疗效，就是说为了达到某种诊疗目的不能不顾及所采取的手段给病人带来的痛苦和后果，不能不考虑患者的经济利益应该在保证医疗效果的前提下在医疗技术所允许的范围内选择疗效最好、痛苦最小、花钱最少的诊疗手段。

2.最优化原则的基本内容包括以下四个方面：
（1）第一方面疗效最好，是指诊疗效果从当时科学发展的水平来说是最好的，或者是当
时当地是最好的，比如医院没有CT设备检查，那么用B超检查相对也是最好的。

（2）第二个方面是指损伤最小，是指治疗安全无害、副作用控制在最小程度。

医疗技术
的二重性使医疗难免给病人带来一定的伤害，古希腊名医希伯克拉底曾经忠告医生应首先用无
害的治疗，医学伦理学有利无伤害的原则要求有利要建立在无伤害基础之上，在效果相当的情
况下选择最安全、最小伤害的诊疗方法。

对必须使用但又有一定伤害和危险的治疗方法应减低
伤害，使伤害减低到最低程度并保证病人的生命安全。

目前在临床上采用腹腔镜技术来切除胆囊这种手术，要比以往的开腹腔切除胆囊对患者
所造成的伤害要小得很多，因此这种方法是符合最优化原则的。

（3）第三个方面是痛苦最小，是指病人在治疗过程中所承受的痛苦降低到最小程度，诊
疗中在保证诊疗效果的前提下采用诊疗措施应尽可能注意减轻病人的痛苦。

比如在临床上要给一位老人做肠镜检查，由于肠镜检查痛苦，如果可以通过B超检查确
定疾病的性质就没有必要进行肠镜检查，显然B超检查的痛苦要小于肠镜检查减轻病人的痛苦，符合了最优化原则。

（4）第四个方面是指耗费最低，指诊疗所需的卫生资源耗费最少，病人的经济负担最低
这一点也非常重要。

医学的进步是以高昂的费用为代价的，医学高新技术虽然疗效很好但通常
费用很高，许多患者都承受不了，因此作为医务人员要特别重视医疗费用的这个问题，尽可能
在保证诊疗效果的前提下尽量选择耗费最少的检查项目和治疗方案。

（三）知情同意原则
知情同意原则是指患者有权知晓自己的病情，并对医务人员采取的防治措施有决定取舍
的自主权。

知情同意在临床应用中是非常重要的，特别是在当前这个时代，随着社会的进步人
们的文化程度越来越高，人们对自我权利的认知也越来越重视。

知情同意也就越来越显得非常
重要。

知情同意指患者有权知晓自己的病情，要求医生有详细、具体、准确的告知，这种知晓
不仅仅是医生说了就达到了目的，必须让病人真正的明白、理解，才是真正的知情，才真正符
合知情同意这个原则。

同时在知情的前提下有权对医生采取的防治措施、治疗方案有决定取舍
的自主权，并不是由医生决定而是由病人决定，病人在了解医生的诊断、医生的治疗方案后结
合自身的实际情况决定是否采纳医生的意见，是否接受医生的治疗方案。

在通常的临床实践中，医务人员通常把自己放在决策者的地位，可是知情同意要求我们
真正尊重患者的自主权，也就是说患者具有决定的权利。

当然患者的决定权通常是依赖于医生
才有可能得到合理的或者是正确的行使。

知情同意要求医务人员提供的信息非常充分，包括诊断结论、治疗方案、病情预后以及
治疗费用等方面的信息。

诊断中所应用的各种手段，为什么要这样的手段？诊断是依据什么做
出来的？要提供什么样的治疗方案？有几种治疗方案，各种治疗方案有什么样的风险？对于病
人有什么样的损害以及不可预见的意外情况，这些情况都应该让患者知晓。

因此患者只有充分
知情才有可能真正接受医生的方案，信任医生、配合医生进行积极的治疗。

医学伦理基本原则和规范为临床医务人员指出了医学伦理的总的基本要求。

那么，临床诊断和治疗中对医务人员提出了哪些伦理要求？
二、临床诊治伦理
（一）临床诊断中的伦理要求
1.问诊的伦理要求
（1）举止端庄、态度和蔼
实际上这是对医务人员服务方式的一种要求，看起来很简单，实际上体现了对病人的一
种尊重，对病人的尊重是通过我们的一举一动来实现的。

我们医务人员如果衣冠不整就会失去
病人的信任，而态度和蔼可以使病人产生亲切感，缓解病人紧张心理，利于病人倾诉病情，给
予疾病有关的隐私，从而获得全面可靠的病史资料。

（2）语言得当、通俗易懂
由于来就诊的病人文化程度不同，他们对语言的理解能力不同，因此在与病人沟通时选
择能被病人所理解的语言，比如对知识分子可以使用一些专业术语，对文化较低的人尽可能使
用通俗的语言。

我国著名临床医学科学家吴阶平院士解放前曾接诊一名瘫痪的结核病患者，这个患者三
个月前曾来医院诊断为胸椎结核，当时是走着进来的并且给他做了石膏床，治疗比较早，诊断
也是正确的，治疗方法也正确，本不应该瘫痪。

吴院士问他：“躺石膏床没有？”患者回答：“躺了”。

可是为什么瘫痪了呢？患者随后说出了一句话令吴院士恍然大悟，他说：“天天晚
上躺在里面”，他的意思是白天起来晚上才躺进去，这个石膏床对他根本没有起作用。

按照我们一般的理解，所谓的床就是晚上睡觉才躺进去的，因此，医务人员在与病人沟通时一定要让病人理解你真正的意图，这不仅关乎病人的健康甚至是病人的生命。

（3）专心致志，慎言守密
医务人员在询问病史时动机必须纯正，要全部心思用于问病不能心不在焉，要紧紧围绕与判断疾病有关的情况进行交谈，与疾病无关的情况一概不问。

另外还要为病人保守秘密，为了诊治疾病，病人毫无保留的向医生倾吐自己躯体和精神方面的秘密和隐私，这是病人对医务人员的信任，因此要求我们医务人员严格的为病人保守秘密。

例如一个未婚先孕的成年女性来做人工流产，要求医生为她保守秘密，甚至不告诉她的父母，我们医务人员应该为她保守秘密吗？答案是肯定的，对于一个成年女性来说，她有权利有能力为她的行为负责，如果她要求医务人员为她保守秘密我们应该支持她的行为。

2.体格检查中的伦理要求
体格检查是指医生运用自己的手、眼、耳等感觉器官和简便的诊断工具对病人的身体状况进行检查的方法，中医的体格检查包括望、闻、问、切，而西医包括望、触、叩、听，这些都是简便经济的诊断方法也是确定诊断的重要环节。

在体格检查中医生应遵循以下两方面的道德要求：
（1）全面、系统、严肃、认真
要求医务人员在体格检查过程中按一定的顺序检查，不遗漏任何一点尤其是重要部位，对于模棱两可的体征要反复检查或请上级医生检查，对于极危重病人特别是昏迷病人为了不延误抢救时机虽然可以扼要、重点检查但也要尽职尽责，在体检的过程中要避免主观片面丢三落四、草率行事以免造成漏诊和误诊。

（2）尊重病人、爱护病体
在体格检查的过程中医务人员应尊重病人的人格，维护病人的自尊。

在检查中既要查清病情又要尽可能的减轻病人的痛苦，检查要注意动作轻柔、手法准确，寒冷季节要注意保暖。

当面对畸形或者具有生理缺陷的患者时，需要医务人员的同情和爱惜。

在检查敏感部位时医务人员需要用语言转移病人的注意力，男性医生在给女性患者进行妇科检查时还需要有护士或第三者在场。

3.辅助检查的伦理要求
辅助检查包括实验室检查和特殊检查，它是借助
于化学试剂仪器设备及生物技术手段，对疾病进行检查
和辅助诊断的方法，有时对疾病的诊断起着关键的作用。

在辅助检查中临床医生应遵循以下两方面的道德
要求：
（1）从诊治需要出发，目的纯正
根据病人的诊治需要、病人的耐受性等综合考虑确定检查项目，对诊治需要且病人又能耐受，即使做多项检查反复检查也是无可指责的，但是简单检查能解决问题就不要做复杂而危险的检查，少数几项检查能说明问题的就不要做更多的检查。

如果是处于经济效益驱动而进行的大撒网式的过度检查或者是为了满足科研需要而进行与疾病无关的检查都是不道德的，相反如果因怕麻烦图省事需要的检查项目不做也是一种失职的行为。

（2）知情同意、尽职尽责
医生确定了辅助检查的项目以后，一定
要向病人和家属讲清楚检查的目的、意义、
费用、风险等让其理解并表示同意后再进行
检查，特别是一些比较复杂、费用昂贵或危
险性较大的检查更应该得到病人的理解和同
意。

有些病人对某些检查比如腰穿、骨穿因
惧怕痛苦而拒绝检查，只要这些检查是必要
的，医生应尽职尽责的向病人进行解释和规劝以便尽早确定诊断。

例如蛛网膜下腔出血的患者采用腰穿不仅是帮助了诊断而且同时也利于患者的治疗，这时候医生应该尽量向患者讲清楚做腰穿的必要性。

（二）临床治疗伦理要求
1.药物治疗中的伦理要求
临床用药必须以拯救和维护病人的生命、治疗疾病、解除痛苦促进病人身心健康为基本
宗旨。

符合这一宗旨的用药就是符合道德的用药，作为医务人员应十分注意强化用药的责任意识。

临床用药应以科学和伦理学为基础，按照最优化的原则慎重选择用药。

医务人员进行药物治疗时应遵循的伦理要求包括以下三个方面：
（1）极端负责、安全有效
祖国医学认为医师犹如法官、用药如同用刑，用兵草率行事可以杀人，在临床实践中由
于用药错误或不当延误病情使病情加重甚至造成病人死亡的例子屡见不鲜。

因此医务人员在用药治疗中要极端负责，使其掌握在安全有效的范围内，特别是一些效能高、安全范围窄、排泄较慢的药物，因易于过量而导致机体的严重损害，尤其是在用量上要加以严格掌握。

目前已出现非那西丁肾、阿司匹林胃、四环素牙等一系列药源性疾病命名的情况。

世界卫生组织警示不合理用药已成为当今全球的第四号杀手，调查显示全球1/3的人死
亡原因不是疾病本身而是不合理用药。

因此在药物治疗中医务人员应密切关注药物的毒副作用，防止用药不当或错误，保障病人的用药安全。

（2）对症下药、因人施治
对症下药是指医务人员根据临床诊断选择相适应的药物进行治疗。

为此必须首先明确疾
病的诊断和药物的适应证和禁忌证，然后选择治本或者是标本兼治的药物，如果疾病诊断未明而且病情较为严重或者诊断明确，而无可供选择的标本兼治的药物可以暂时应用治标的药物，以减轻病痛和并发症。

在对症下药的前提下还要求医务人员因人而异，掌握好药物的剂量，因为用药剂量与病人的年龄、体重、体质、重要脏器的功能、用药史以及对药物反应的差异性等多种因素有关，医务人员应具体了解病人的以上情况，用药灵活有针对性。

（3）合理配伍、适时调整
由于药物的二重性，医务人员在用药时要发挥其有利的治疗作用尽量减少和避免不良反应。

单种药物能治好的疾病就不联合用药，必须联合用药或使用毒副作用大的药物要根据药理性能合理配伍，以提高抗病能力，克服和对抗一些药物的毒副作用从而使药物发挥更大的疗效。

由于药物的二重性，医务人员在用药时要发挥其有利的治疗作用尽量减少和避免不良
反应，属于医务人员进行药物治疗时应遵循的伦理要求是（）
A. 合理配伍、适时调整
B. 极端负责、安全有效
C. 知情同意、尽职尽责
D. 对症下药、因人施治
A. 合理配伍、适时调整
B. 极端负责、安全有效
C. 知情同意、尽职尽责
D. 对症下药、因人施治
医务人员要依照临床诊疗伦理的原则和要求，规范自己的诊疗行为，尽可能避免诊疗过程所带来的不良影响，以利于病人的健康。

其实质就是要求医务人员
在临床工作中，一切从病人的利益出发，以技术运用的合理性和道德的高尚性来
维护病人的利益。