截石位的摆放及注意事项教学提纲

• 临床表现：1、术中可见膀胱黏膜外翻。
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2、术中术后有淡红色或清亮液体从阴道口不断流出。
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3、导尿管引流出血性尿液，或持续性无尿或少尿。
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4、膀胱注入0.5%美蓝-生理盐水溶液，可见美兰液从阴道溢出。
膀胱损伤处理
1.一旦发现膀胱损伤，立即修补，用3-0DG线间断全层缝合； 2.修补完成后再次用5%美蓝液膀胱灌注，评估膀胱修补效果。 3.留置尿管>1周 4.使用抗生素抗感染 5.外阴局部护理、擦洗
直肠损伤
原因：1、术中剧烈牵拉阴道后壁； 2、分离直肠阴道隔过薄，影响直肠局部血供。 3、未充分游离直肠。 4、术前未充分评估子宫活动度，子宫后壁与直肠粘连。
临床表现：1、术中发现有粪样物从阴道后壁流出。
2、术后发生肛门排便排气。
3、肛门指检触及直肠阴道隔膜过薄或缺损。
直肠损伤处理
术中发现，立即修补，用3-0可吸收线间断缝合基层及浆膜层，术 后禁食，待肛门排气后可进食流质饮食。
提起阴道切缘，找到膀胱底， 分离膀胱后壁的疏松组织。
继续向上分离，达膀胱腹膜反 折
膀胱损伤的预防
缝合阴道残端
•注意引导拉钩上叶的遮挡 •尽量向外牵拉阴道残端组织 •避免进针过高，误缝膀胱
输尿管损伤
原因：输尿管经过子宫动脉下方，紧贴主韧带外侧走行。钳夹、 切断、缝扎时容易损伤。
表现：a.术中见术野有淡红色或清亮液体流出，探查可见管状断端， 无血液
或有清亮液体渗出。
b.输尿管被扎表现为一侧或双侧肾区疼痛，尿少或无尿，可有 血肌酐
及尿素氮升高。
c.术后输尿管瘘分为内漏及外漏。内漏表现为术后引流管引流 液持续
输尿管损伤
处理：1、若术后怀疑输尿管损伤，需行肾盂输尿管造影，明确输 尿管损伤
位置。
2、可用0.5%美蓝液膀胱灌注，观察阴道流液颜色，鉴别输尿 管阴道
膀胱损伤的预防
1、了解盆腔组织脏器的解剖结构，把握宫颈上阴道黏膜切口的程 度。于膀胱横沟上0.5cm处切开。
2、充分暴露膀胱宫颈间隙：延阴道粘膜切口紧贴宫颈向上推行， 剪断两侧膀胱宫颈韧带。
3、仔细辨认膀胱腹膜反折：膀胱腹膜反折较薄，血管钳提起时有 松动感，避免误剪膀胱。
缝合阴道残端时，适当将阴道残端外翻，避免进针过高，缝入膀 胱。
术后发现，保守治疗3个月，若治疗无效，则行手术治疗。 手术方式：局部修补、补片修补、直肠-结肠吻合、腹壁造瘘等。
直肠损伤的预防
1、询问病史，行妇科检查，若有子宫内膜异位症致粘连严重者， 不应勉强行阴式手术。
阴式手术常见并发症
开腹手术 腹腔镜手术
阴道手术
提倡个体化治疗
在为患者选择手术方法时，应在患者能安全耐受 的范围内，在医生能力所限的范围内，尽量选择 疗效更好、创伤更小的治疗方法。而不是不顾疗 效的盲目追求“微创”。因为有时微创处理不当 也会带来巨创 。
成功的手术，25%在于手术技巧，75%在于手术的 决策。
瘘及膀胱阴道瘘。
3、术中发现输尿管误扎，应立即解除，并放置输尿管支架2W。
4、若输尿管已切断，需行输尿管断端吻合术或输尿管膀胱再 植术。
输尿管损伤的预防
手术医生需明确输尿管走行， 在阴道侧穹窿外侧1.5-2.0cm 处于子宫动脉下方穿出，形成 “小桥流水”结构。
在切除子宫时，应紧贴子宫侧 壁切断子宫动脉，预防输尿管 损伤。
摆放方法
在臀部垫一小方垫，将手术床 后仰15度，（头低臀高位）
摆放阴道子宫切除术的截石位 （臀部多出床沿10cm左右）。
摆放方法
取下或摇下床尾，以 利于手术操作。
臀下垫一中单，以防 冲洗液浸湿手术床。
膀胱损伤
• 原因：多发生于膀胱宫颈间隙时。多因术中分离阴道膀胱间隙层次不清，宫颈 上横切口过深或过浅，或切口过小；缝合切口时进针过深，缝入膀胱内；阴道 上叶拉钩上提过深及用力不当，或既往手术使导致膀胱宫颈粘连等。
膀胱损伤的预防
正确选择切口的位置
切口过高→损伤膀胱底部
切口过低→找不到膀胱宫颈间 隙
膀胱损伤的预防
“打水垫”
于阴道穹隆宫颈处注射1： 200的肾上腺素稀释液。
可以增加宫颈粘膜与周围组织 间隙。
肾上腺素收缩血管，止血。
膀胱损伤的预防
分离宫颈膀胱间隙
切开宫颈前唇黏膜，打开宫颈 膀胱间隙
将腿架固定在床缘两侧，脱去裤子，两腿屈髋，膝放于腿架上，腿与 腿架之间各垫一软垫，约束带缠绕固定，松紧适宜。
摆放方法
两腿高度以患者腘窝的自然弯曲 下垂为准。
两腿宽Baidu Nhomakorabea为生理跨度45度。
一侧手臂可至于身旁中单固定于 床垫下（或者双手固定在床旁的 中单下）；在手术床的另侧手臂 固定于托手板上供静脉输液用， 便于观察静脉通道情况。
切断子宫动脉时应尽量游离血 管，减少钳夹周围组织，防止 损伤输尿管
输尿管损伤的预防
分离宫颈膀胱韧带时，需注意 韧带内的输尿管。
输尿 管
分离时需通过输尿管隧道游离 输尿管。
输尿管损伤的预防
于子宫颈旁找到输尿管结构
右侧输尿 管
右侧子宫动脉 （断端）
分离牵拉输尿管，暴露下方子 宫动脉
向下牵拉宫颈，增加子宫动脉 与输尿管间隙
高。 要求术者对所做手术的解
剖关系非常清楚。
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阴式手术的并发症防治要点：
手术医生应熟悉盆腔解剖结构 术前充分评估手术适应症、禁忌症，根据病情决定手术方案 操作精细，避免损伤邻近脏器 注意特殊部位的处理，灵活运用手术技巧 术前准备及术后支持治疗
膀胱截石位摆放方法
患者仰卧移动病人臀部至手术床下折处为准。
4、阴式子宫广泛切除术
5、阴式宫颈广泛切除术
4、其它
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阴式手术的优点
在于利用天然孔道，体表无疤痕，避免了 腹壁各层的损伤，对腹腔的干扰小，并发症少， 术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，医疗费用低， 对有肥胖、糖尿病等内科合并症不能耐受开腹、 腹腔镜手术的患者更是一种理想的术式。
阴式手术的缺点
手术视野小 对术者的操作技术要求更
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个体化治疗的条件
有一个古老的格言：“当你惟一的工具是一 个锤子的时候，每一个问题看起来都像一个 钉子”。作为一个医生你只会一种方法来解 决问题那是远远不够的。 那就谈不上个体 化治疗的问题。所以对同种疾病应该掌握多 种的治疗方法。
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妇科阴式手术的种类
1、阴式全子宫切除
2、阴式子宫肌瘤剔除
3、阴式子宫次全切除术