病理原发性肝癌伴肺转移
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❖ 使整个消化道粘膜发生血流动力学改变，血流缓慢，粘膜 下毛细血管和静脉扩张，通透性增加，导致粘膜水肿，在 一些相关细胞因子作用下，内皮细胞结构改变是红细胞溢 出，造成消化道出血；同时，门静脉高压也使脾静脉发生 同上的变化，致使淤血性脾肿大，同时由于肝门静脉高压 ，和肝淋巴回流障碍导致腹水，之后，在肝细胞的再生过 程中，由于肝细胞的异常增殖，导致肝癌，癌细胞排列呈 巢状，血管多，癌细胞索之间为血窦相隔。癌组织通过肝 静脉转移至肺，在肺部形成多个肿块。最后患者肝肿瘤上 的结节破裂出血，出现右上腹部剧痛，恶心，继而面色苍 白，脉搏微弱，血压下降等症状，导致失血性休克，经抢 救无效死亡。
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ห้องสมุดไป่ตู้
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V．肝功能:GTP 80IU/L（偏高），总胆红素 30umol/L（偏高），间接胆 红素 24.8umol/L（偏高）。原因：当肝细胞膜受损或细胞坏死时，GTP 进入血清便增多。通过测定血清或血浆中酶的活性，即可反映肝细胞受 损情况及损伤程度,本例中，正是由于肝细胞的变性坏死，使GTP进入血 清增多。总胆红素和间接胆红素的升高都说明了肝细胞出现了分泌和排 泄功能的损伤。 VI．AFP 阳性。原因：甲胎蛋白（AFP）主要在胎儿肝 中合成，当肝细胞发生癌变时，由于癌细胞的分化程度较低，又恢复了 产生这种蛋白质的功能。
❖ 3.并发症：上消化道出血。 ❖ 体征：1.肝肿大（在肝下界肋下4cm可扪及），质地坚硬，表面不平。 ❖ 2.脾肿大（脾脏在肋下6cm）3.腹水 草黄色，Rivalta试验阳性，细胞总
数 90X10^6/L（漏出性积液，由肝门静脉高压，和肝淋巴回流障碍导致 腹水）4.X线检查肺部有指头大圆形致密影音。 ❖ 其他检查：1.AFP 阳性（甲胎蛋白常作为肝癌的特异性标志）2.无黄疸 而谷丙转氨酶明显增高3.α1 球蛋白、γ 球蛋白含量升高等 ❖ 根据相关临床症状和一些检查等诊断为原发性肝癌伴肺转移
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病人死亡原因：
肝癌结节自发破裂导致大出血，出现右上腹部剧痛，恶心，继 而面色苍白，脉搏微弱，血压下降等症状，导致急性失血性休 克，抢救无效，临床死亡
发生发展：
肝炎（既往史可知）——肝硬化（可见假小叶）——肝功能失 常——肝癌（镜下癌细胞核大深染）——肝癌结节自发破裂 （血性腹水）——死亡
主要病症：
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本病例患者主要临床表现及辅助检查
❖ 症状：1.肝区疼痛：病人肝区疼痛（右上腹胀痛）。主要是由于肿瘤迅速 生长，使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼 痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂，可引起腹腔内出血 ，出现腹膜刺激征等急腹症表现。
❖ 2.全身和消化道症状：表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。还伴有 呕吐（呕血二次）、腹泻等症状。也出现了贫血、腹水、及恶病质等。
第四小组——病例十一
汇报人：冷开远 成员：韩飞飞、韩金珂、黄丁灿
病例摘要
本例的主要病症：I．腹部涨痛食欲不振一个月并呕血两次。 II．入院前五 个月即感疲乏无力，腹胀腹泻，时有大便带血。 III．一个月前开始出 现腹部胀痛，尤以右上腹明显，且渐消瘦，小便色黄量少。 IV．曾患传 染性肝炎（不确定是否已痊愈） V．左胸前皮肤有一蜘蛛痣，腹部膨隆 ，上腹壁静脉清楚可见。 VI．有移动性浊音（有腹腔积液），肝浊音界 在右第三肋间，肝下界在肋下4cm可扪及（肝体积变大），质坚硬，表面 不平，脾脏在肋下6cm。（肝脾体积变大） VII．辅助检查：Hb 115g/L （偏低）大便:暗黑色，潜血强阳性（上消化道出血）。腹水:草黄色微 混，比重 1．011，Rivalta试验阳性，细胞总数 90X10^6/L（漏出性积 液，由肝门静脉高压，和肝淋巴回流障碍导致腹水），肝功能:GTP 80IU/L（偏高），总胆红素30umol/L（偏高） ，间接胆红素 24.8umol/L（偏高），AFP 阳性（原发性肝癌的可能），白蛋白 22.1g/L（偏低），球蛋白 43.6g/L（偏高）。蛋白电泳（滤纸法）:白 蛋白43.4%（偏低），α1球蛋白 7 %（偏高），α2球蛋白11.7%，β球 蛋白11.8%，γ球蛋白26.1%（偏高），X线检查:肺野内可见多个散在指 头大圆形致密阴影。（提示有癌细胞的转移）
1、肝硬化、肝癌（腹水、肝功能异常、低蛋白血症、食道静脉 曲张、脾大、腹水感染） 2、消化功能不良、消化道出血 、失 血性休克3、肝癌肺转移、肝癌结节破裂出血
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本例的病理变化及各变化之间的关系
❖ 患者三年前曾患有传染性肝炎，最有可能的是乙型肝炎，无 论是哪种肝炎，基本病理变化大致相同，都是以肝细胞的变 性、坏死为主，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再 生和间质纤维组织增生。该患者可能由普通型的传染性病毒 肝炎在后期因治疗不当、服用对肝有损害的药物等因素转变 为慢性肝炎，晚期逐步变为肝硬化，此阶段肝体积缩小，硬 度增加，表面形成弥漫性的小结节，周围有灰白色纤维组织 条索或间隔包绕；在慢性肝炎期大量增生的纤维组织，形成 纤维间隔，分割肝小叶并包绕成圆形或类圆形的肝细胞团形 成假小叶。由于癌细胞的增生、肝组织内纤维组织增生，导 致门静脉回流阻力增大；假小叶压迫小叶下静脉，使肝窦内 血液流出受阻，也造成门静脉回流阻力增大；肝动脉小分支 与门静脉小分支在汇入肝窦前形成异常吻合，使高压力的动 脉血流入门静脉内，造成门静脉高压。门静脉高压时，可以
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有关临床表现的机理
I．食欲不振、呕血两次、腹胀腹泻，时有大便带血 原因：因为肝癌合并肝 硬化，导致门静脉高压，使消化道粘膜出血，导致呕血，大便带血；由于对 粘膜的破坏，导致腹泻，食欲不振。 II．腹部胀痛，尤以右上腹明显，且渐 消瘦。原因：因为该肝癌肝脏肿大，肝脏功能严重受到影响，造成整个机体 新陈代谢障碍，使患者营养不良。 III．左胸前皮肤有一蜘蛛痣，腹部膨隆， 上腹壁静脉清楚可见。原因：当肝脏受损严重时就会导致肝脏的的代谢能力 下降，从而对雌激素的灭活能力下降，就会使雌激素进入血液循环，使患者 出现蜘蛛痣；门脉高压使血管扩张，使上腹壁静脉清楚可见。 IV．有移动性 浊音；腹水:草黄色微混，比重 1．011，Rivalta试验阳性，细胞总数 90X10^6/L；腹腔:血性腹水4500ml。原因：腹腔内有较多液体存留时，因重 力液体积聚在腹腔低处，故此处叩诊呈浊音；腹水是肝癌、肝硬化的常见并 发症，临床上Rivalta试验一般用于鉴别胸水及腹水是否炎症的一项常规检查 ，阳性（+）表示积液为渗出液，阴性（-）表示积液为漏出液，本例中显示 为Rivalta试验阳性，但是是漏出性，由于肝门静脉高压和肝淋巴回流障碍导 致腹水。后肝癌结节自发破裂出血，流入腹腔形成血性腹水。
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❖2. 肺：切面有散在多个圆形或卵圆形实化灶 由癌细胞转移形成. 肝癌的转 移以血行转移最为重要。肝外转移是由于癌细胞累及肝静脉后进入体循环以 及浸润种植等转移至全身各部，涉及肺、腹膜、淋巴结(肝门、上腹部或腹膜 后等)等部位。其中以肺部最为多见，肝癌转移至肺部早期常没有明显的症状 ，往往是在胸部X线检查时被发现，到了后期才会出现胸闷、气急及顽固性 咳嗽、咯血等症状 。 ❖3. 脾：肿大淤血（重600克） 肝硬化门脉高压导致脾脏淤血，也可由肝癌 压迫门静脉或脾静脉引起充血性肿大。 ❖ 4. 食道：下段黏膜面血管清晰，呈紫蓝色。由于食管静脉曲张造成 ❖5. 腹腔：血性腹水 4500ml。血性是因为肝癌破裂肝脏出血，腹水在早期由 肝门静脉高压，和肝淋巴回流障碍导致，
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标本观察：
❖ 1.肝：体积增大，肿物表面有一4cm长的裂口，附有血迹(肝癌结节破裂形 成）。切面见肿物呈灰白色，大小9.6cm*7.5cm。肿物周边肝表面及切面 呈细颗粒结节状。镜下可见癌细胞核大深染，（肝病毒长期感染及复制容 易引起肝癌，其原因是（1）肝病毒激活某些原癌基因，同时使某些抑癌 基因灭活或突变，促进癌变发生。（2）肝病毒可以激活启动因子，促进 已被乙肝病毒感染的肝细胞向癌变方向转化。（3）肝病毒大量侵入到肝 细胞里面，已被病毒入侵的肝细胞易于受到一系列的刺激而发生癌变。肝 硬化时，在肝细胞增生的过程中，可出现局灶性腺瘤样增生，易受致癌因 素的作用而发生癌变，引发肝癌。）呈梁索状排列，周边肝组织假小叶形 成，假小叶外围纤维组织增生明显，有较多淋巴细胞浸润，（肝细胞变性 坏死，残存的肝细胞形成不规则结节状肝细胞团，同时有大量的纤维结缔 组织增生，形成纤维束，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成 为假小叶）
❖ 使整个消化道粘膜发生血流动力学改变，血流缓慢，粘膜 下毛细血管和静脉扩张，通透性增加，导致粘膜水肿，在 一些相关细胞因子作用下，内皮细胞结构改变是红细胞溢 出，造成消化道出血；同时，门静脉高压也使脾静脉发生 同上的变化，致使淤血性脾肿大，同时由于肝门静脉高压 ，和肝淋巴回流障碍导致腹水，之后，在肝细胞的再生过 程中，由于肝细胞的异常增殖，导致肝癌，癌细胞排列呈 巢状，血管多，癌细胞索之间为血窦相隔。癌组织通过肝 静脉转移至肺，在肺部形成多个肿块。最后患者肝肿瘤上 的结节破裂出血，出现右上腹部剧痛，恶心，继而面色苍 白，脉搏微弱，血压下降等症状，导致失血性休克，经抢 救无效死亡。
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ห้องสมุดไป่ตู้
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V．肝功能:GTP 80IU/L（偏高），总胆红素 30umol/L（偏高），间接胆 红素 24.8umol/L（偏高）。原因：当肝细胞膜受损或细胞坏死时，GTP 进入血清便增多。通过测定血清或血浆中酶的活性，即可反映肝细胞受 损情况及损伤程度,本例中，正是由于肝细胞的变性坏死，使GTP进入血 清增多。总胆红素和间接胆红素的升高都说明了肝细胞出现了分泌和排 泄功能的损伤。 VI．AFP 阳性。原因：甲胎蛋白（AFP）主要在胎儿肝 中合成，当肝细胞发生癌变时，由于癌细胞的分化程度较低，又恢复了 产生这种蛋白质的功能。
❖ 3.并发症：上消化道出血。 ❖ 体征：1.肝肿大（在肝下界肋下4cm可扪及），质地坚硬，表面不平。 ❖ 2.脾肿大（脾脏在肋下6cm）3.腹水 草黄色，Rivalta试验阳性，细胞总
数 90X10^6/L（漏出性积液，由肝门静脉高压，和肝淋巴回流障碍导致 腹水）4.X线检查肺部有指头大圆形致密影音。 ❖ 其他检查：1.AFP 阳性（甲胎蛋白常作为肝癌的特异性标志）2.无黄疸 而谷丙转氨酶明显增高3.α1 球蛋白、γ 球蛋白含量升高等 ❖ 根据相关临床症状和一些检查等诊断为原发性肝癌伴肺转移
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病人死亡原因：
肝癌结节自发破裂导致大出血，出现右上腹部剧痛，恶心，继 而面色苍白，脉搏微弱，血压下降等症状，导致急性失血性休 克，抢救无效，临床死亡
发生发展：
肝炎（既往史可知）——肝硬化（可见假小叶）——肝功能失 常——肝癌（镜下癌细胞核大深染）——肝癌结节自发破裂 （血性腹水）——死亡
主要病症：
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本病例患者主要临床表现及辅助检查
❖ 症状：1.肝区疼痛：病人肝区疼痛（右上腹胀痛）。主要是由于肿瘤迅速 生长，使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼 痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂，可引起腹腔内出血 ，出现腹膜刺激征等急腹症表现。
❖ 2.全身和消化道症状：表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。还伴有 呕吐（呕血二次）、腹泻等症状。也出现了贫血、腹水、及恶病质等。
第四小组——病例十一
汇报人：冷开远 成员：韩飞飞、韩金珂、黄丁灿
病例摘要
本例的主要病症：I．腹部涨痛食欲不振一个月并呕血两次。 II．入院前五 个月即感疲乏无力，腹胀腹泻，时有大便带血。 III．一个月前开始出 现腹部胀痛，尤以右上腹明显，且渐消瘦，小便色黄量少。 IV．曾患传 染性肝炎（不确定是否已痊愈） V．左胸前皮肤有一蜘蛛痣，腹部膨隆 ，上腹壁静脉清楚可见。 VI．有移动性浊音（有腹腔积液），肝浊音界 在右第三肋间，肝下界在肋下4cm可扪及（肝体积变大），质坚硬，表面 不平，脾脏在肋下6cm。（肝脾体积变大） VII．辅助检查：Hb 115g/L （偏低）大便:暗黑色，潜血强阳性（上消化道出血）。腹水:草黄色微 混，比重 1．011，Rivalta试验阳性，细胞总数 90X10^6/L（漏出性积 液，由肝门静脉高压，和肝淋巴回流障碍导致腹水），肝功能:GTP 80IU/L（偏高），总胆红素30umol/L（偏高） ，间接胆红素 24.8umol/L（偏高），AFP 阳性（原发性肝癌的可能），白蛋白 22.1g/L（偏低），球蛋白 43.6g/L（偏高）。蛋白电泳（滤纸法）:白 蛋白43.4%（偏低），α1球蛋白 7 %（偏高），α2球蛋白11.7%，β球 蛋白11.8%，γ球蛋白26.1%（偏高），X线检查:肺野内可见多个散在指 头大圆形致密阴影。（提示有癌细胞的转移）
1、肝硬化、肝癌（腹水、肝功能异常、低蛋白血症、食道静脉 曲张、脾大、腹水感染） 2、消化功能不良、消化道出血 、失 血性休克3、肝癌肺转移、肝癌结节破裂出血
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本例的病理变化及各变化之间的关系
❖ 患者三年前曾患有传染性肝炎，最有可能的是乙型肝炎，无 论是哪种肝炎，基本病理变化大致相同，都是以肝细胞的变 性、坏死为主，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再 生和间质纤维组织增生。该患者可能由普通型的传染性病毒 肝炎在后期因治疗不当、服用对肝有损害的药物等因素转变 为慢性肝炎，晚期逐步变为肝硬化，此阶段肝体积缩小，硬 度增加，表面形成弥漫性的小结节，周围有灰白色纤维组织 条索或间隔包绕；在慢性肝炎期大量增生的纤维组织，形成 纤维间隔，分割肝小叶并包绕成圆形或类圆形的肝细胞团形 成假小叶。由于癌细胞的增生、肝组织内纤维组织增生，导 致门静脉回流阻力增大；假小叶压迫小叶下静脉，使肝窦内 血液流出受阻，也造成门静脉回流阻力增大；肝动脉小分支 与门静脉小分支在汇入肝窦前形成异常吻合，使高压力的动 脉血流入门静脉内，造成门静脉高压。门静脉高压时，可以
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有关临床表现的机理
I．食欲不振、呕血两次、腹胀腹泻，时有大便带血 原因：因为肝癌合并肝 硬化，导致门静脉高压，使消化道粘膜出血，导致呕血，大便带血；由于对 粘膜的破坏，导致腹泻，食欲不振。 II．腹部胀痛，尤以右上腹明显，且渐 消瘦。原因：因为该肝癌肝脏肿大，肝脏功能严重受到影响，造成整个机体 新陈代谢障碍，使患者营养不良。 III．左胸前皮肤有一蜘蛛痣，腹部膨隆， 上腹壁静脉清楚可见。原因：当肝脏受损严重时就会导致肝脏的的代谢能力 下降，从而对雌激素的灭活能力下降，就会使雌激素进入血液循环，使患者 出现蜘蛛痣；门脉高压使血管扩张，使上腹壁静脉清楚可见。 IV．有移动性 浊音；腹水:草黄色微混，比重 1．011，Rivalta试验阳性，细胞总数 90X10^6/L；腹腔:血性腹水4500ml。原因：腹腔内有较多液体存留时，因重 力液体积聚在腹腔低处，故此处叩诊呈浊音；腹水是肝癌、肝硬化的常见并 发症，临床上Rivalta试验一般用于鉴别胸水及腹水是否炎症的一项常规检查 ，阳性（+）表示积液为渗出液，阴性（-）表示积液为漏出液，本例中显示 为Rivalta试验阳性，但是是漏出性，由于肝门静脉高压和肝淋巴回流障碍导 致腹水。后肝癌结节自发破裂出血，流入腹腔形成血性腹水。
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❖2. 肺：切面有散在多个圆形或卵圆形实化灶 由癌细胞转移形成. 肝癌的转 移以血行转移最为重要。肝外转移是由于癌细胞累及肝静脉后进入体循环以 及浸润种植等转移至全身各部，涉及肺、腹膜、淋巴结(肝门、上腹部或腹膜 后等)等部位。其中以肺部最为多见，肝癌转移至肺部早期常没有明显的症状 ，往往是在胸部X线检查时被发现，到了后期才会出现胸闷、气急及顽固性 咳嗽、咯血等症状 。 ❖3. 脾：肿大淤血（重600克） 肝硬化门脉高压导致脾脏淤血，也可由肝癌 压迫门静脉或脾静脉引起充血性肿大。 ❖ 4. 食道：下段黏膜面血管清晰，呈紫蓝色。由于食管静脉曲张造成 ❖5. 腹腔：血性腹水 4500ml。血性是因为肝癌破裂肝脏出血，腹水在早期由 肝门静脉高压，和肝淋巴回流障碍导致，
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标本观察：
❖ 1.肝：体积增大，肿物表面有一4cm长的裂口，附有血迹(肝癌结节破裂形 成）。切面见肿物呈灰白色，大小9.6cm*7.5cm。肿物周边肝表面及切面 呈细颗粒结节状。镜下可见癌细胞核大深染，（肝病毒长期感染及复制容 易引起肝癌，其原因是（1）肝病毒激活某些原癌基因，同时使某些抑癌 基因灭活或突变，促进癌变发生。（2）肝病毒可以激活启动因子，促进 已被乙肝病毒感染的肝细胞向癌变方向转化。（3）肝病毒大量侵入到肝 细胞里面，已被病毒入侵的肝细胞易于受到一系列的刺激而发生癌变。肝 硬化时，在肝细胞增生的过程中，可出现局灶性腺瘤样增生，易受致癌因 素的作用而发生癌变，引发肝癌。）呈梁索状排列，周边肝组织假小叶形 成，假小叶外围纤维组织增生明显，有较多淋巴细胞浸润，（肝细胞变性 坏死，残存的肝细胞形成不规则结节状肝细胞团，同时有大量的纤维结缔 组织增生，形成纤维束，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成 为假小叶）