鼻咽癌IMRT靶区勾画

下颌和颞合关节
70Gy 或者 大于75Gy的体积小于1 cm3
颞叶
60Gy 或者 大于65Gy的体积小于1 cm3
腮腺
1）平均剂量≤26Gy（至少要有一边达到这个要求）； 2）或者两侧腮腺总共至少有20cm3的体积<20Gy； 3）或者至少有50％的体积<30Gy，（至少有一边达到这个要求）
下颌下腺和其他腺体 尽量减少受照的剂量
IMRT优势
1. 整体照射避免重叠或漏照 2. 同时满足不同靶区处方剂量要求 3.剂量分布与靶区的3D形状一致 4. 提高放射治疗增益比—物理效应、生物效应 5. 提高肿瘤局部控制率、生存率 6. 减轻放疗并发症，改善患者生存质量
IMRT局限性
肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性，影响预后。 剂量-反应参数不确定性，小体积大剂量和大体积小剂量
疗野或野剂量反复修改直至得到 可接受的临床结果。
IMRT适应症
放疗有肯定疗效，剂量提高有可能提高局控率 接近重要的正常结构或靠近以往治疗区域
（利用IMRT陡峭的剂量梯度） 摆位或器官运动不确定因素小
（增大治疗边界减少IMRT功效） • Margin：纠正治疗间靶区移动和每次治疗可能的器官运
动带来的不准确。 • Margin 大小与特定的治疗部位和固定、定位技术有关
RTOG 0225 靶区定义 CTV-70： 包括MRI所见的GTV CTV-59.4：整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、
颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻 腔上颌窦后1/3
GTV-n： 任何淋巴结超过1Cm或中心坏死。 CTV CTV 70 – GTV
CTV59.4 – 高危淋巴引流区 CTV50.4 – 低危淋巴引流区
Байду номын сангаас鼻咽癌IMRT靶区勾画
林少俊
IMRT
将射野内均匀的剂量率变成所需要的非均匀的剂量输 出率，即强度调节满足以下要求：高剂量区分布形状在3D 空间方向上与靶区的形状一致；照射野（靶区）内各点的 剂量按要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布符合预 定的要求。
特点 剂量分布适形，产生内凹的等剂量线。 靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区。 多部位同时照射，允许同时给予多个靶区不同的照射剂量。
ICRU 50、62号文件
GTV：一般诊断手段明确的肿瘤临床灶，具有一定形状和 大小的恶性病变范围，包括淋巴结和其他转移灶。 CT/MR最好采用相同的窗宽窗位定义GTV
确定GTV意义：设计计划给予足够的照射剂量 观察治疗期间或治疗后肿瘤变化
CTV：亚临床病灶，一般临床检查方法不能发现的肿瘤可 能侵犯的范围，一个肿瘤可能有多个CTV。目前只能按照临 床规律、肿瘤行为结合临床经验来确定，带有一定的盲目性。 （GTV、CTV都是在静态影像上确定的，没考虑器官运动）
ICRU 50、62号文件
ITV：由于呼吸或器官运动或照射中CTV体积和形状变化所引 起的CTV外边界运动范围。
ITV的意义：CTV在ITV内出现的概率最高，保证在分次照射中 CTV得到最大可能的处方剂量。
PTV：由于每天治疗摆位导致的体位重复性误差，即摆位引起 的ITV变化范围定义为摆位边界（set-up margin， SM）,扩大的照射范围为PTV，包括CTV、ITV、SM。
IMRT流程
由临床医师、物理师、剂量员、技术员、影象专家等组成的团队共同完成
一种或多种 影象融合
靶区和正常 器官勾画
计划优化
摆位、 放疗实施
剂量验证
计划评价
IMRT计划优化
逆向计划(Inverse Plan) 将临床要求的数学表达转换成可
给量的强度模式的过程。
正向计划（Forward Plan) 是一个尝试-纠错的过程，将治
RTOG 0225 关键器官勾画
关键器官：脑干、脊髓、视神经、视交叉、
腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳、
皮肤、部分舌 、下颌骨、眼睛、
晶体、脑、声门。
脊
髓：勾画扩边5mm
脑干视交叉：勾画扩边1mm
RTOG 0225 危险器官限量
脑干、视神经视交叉 54Gy 或者 大于60Gy的体积小于1％
脊髓
45Gy 或者 大于50Gy的体积小于1 cm3 （使用1％取决于脊髓照射 的长度）
PTV的意义：保证CTV得到规定的治疗剂量
注 意 !!!
❖ 临床上由于某种原因不能确定CTV时，不能靠扩大 PTV来解决临床不明因素。
❖ 不同治疗单位的SM不同，同一单位不同机器、体位固 定装置、质量保证措施实施情况等可能导致SM不同。
处方剂量规定
➢ 95%的PTV接受的最低吸收剂量 ➢ PTV接受>105%的处方剂量的体积应<20% ➢ PTV接受<93%的处方剂量的体积应<3% ➢ PTV外的任何地方不能出现>110%的处方剂量
制作第二个计划的标准？ 最佳剂量分割，Florida大学6周疗程的最后2.5周每日2次照射
J Clin Oncol 24:2618-2623. © 2006 by American Society of Clinical Oncology
鼻咽癌是IMRT最大受益者
1. 放射治疗是主要治疗手段。 2. 肿瘤控制率与照射剂量高度相关。 3. 解剖位置特殊, 周围危及器官多,限制了剂量提高。 4. 肿瘤形状不规则, 难于得到满意的剂量分布。 5. 头颈部固定好, 摆位重复性好。 6. 疗效好, 易于提高生活质量。
RTOG 0225 低级别危险器官限量
舌 内耳/中耳
眼球 晶体 声门、喉
55Gy或者小于1％PTV超过65Gy 平均剂量低于50Gy 平均剂量低于35Gy 尽可能低 平均剂量低于45Gy
GTV勾画：CT/MRI 图象融合
照射的危害不明。分次剂量对CTV内正常组织的影响不明。 计划靶体积的不确定性，每次之间和每次内的体位、解剖
移位和变形。 高度适形增加了漏照的风险，增大边界范围增加放射相关
并发症的风险。 计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不确定因素。
IMRT不足
增加边缘丢失的风险。 准直器漏射和照射时间延长导致全身照射剂量增加 。 IMRT后10年放疗引起的恶性肿瘤的发生率增加1-1.75%。 定义GTV、CTV、PRV存在差异。 肿瘤迅速缓解和明显的体重丢失影响摆位重复性，