继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制及治疗原则

❖ 如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%，治疗4 －8周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量或改用冲击疗法。
肾脏病中心
使用方法（2）
➢ 大剂量间歇疗法（冲击疗法）：
－主要适用于中重度继发性甲旁亢患者 用法：
PTH 300-500pg/ml, 每次1－2ug, 每周2次，口服 PTH 500-1000pg/ml,每次2－4ug，每周2次，口服 PTH >1000pg/ml,每次4－6ug，每周2次，口服
>1000 <2.50
<1.78 <55 IV: 3.0-5.0 µg Or: 3-7 µg
每次血透后口服 Paricalcitol的剂量
Or: 2.5-5.0 µg Or: 6.0-10 µg Or: 10-15 µg
每次血透后
Or: 5 µg
Doxercalciferol的剂量 IV: 2 µg
肾脏病中心
CKD 3期和4期患者口服活性VitD的 起始剂量
血浆PTH
血清钙 血清磷
活性VitD口服剂量
(pg/ml)
(mmol/L)
(mmol/L) 骨化三醇
α-骨化 醇
Doxercalcif erol
CKD3期>70 2.37
CKD4期>110
0.25
1.49 0.25 µg/d
2.5 µg, 3/w
－应用指征：控制饮食无法控制血磷或 PTH －首选含钙磷结合剂
➢ CKD 5期
－可将含钙或不含钙、铝、镁的磷结合剂用作基础治疗；透析患者 可将两者合用
－血磷>2.26 mmol/L，可使用含铝磷结合剂4周，之后换用其他磷结 合剂，同时增加透析次数
肾脏病中心
使用磷结合剂
➢ CKD 5期
－由含钙磷结合剂提供的钙总量不应超过1.5 g/d －含钙磷结合剂不应用于有高钙血症（校正的血清钙
肾脏病中心
监测
分期
3、4期 5期
PTH
6月内 至少1次/3月 6月后 1次/3月
3月内 至少1次/月 3月后 1次/3月
剂量调整： ❖如果经治疗4－8周后，PTH水平没有明显下降，则每 周剂量增加25－50%； ❖一旦PTH降到目标范围， 剂量减少25－50％，并根据 PTH水平，不断逐渐调整 剂量。最终选择最小的剂量 间断或持续给药，维持PTH在目标范围
肾脏病中心
目标范围
根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维 持相应的正常水平
加用或增加磷 补充含VitD的维生素制剂， 结合剂的剂量 每年测定1次25(OH)D ，每
3月测定1次血钙和血磷
肾脏病中心
CKD 3、4期维生素D不足或缺乏的治疗
血清25(OH)D VitD缺乏或 ergocalciferol 剂量 疗程
(ng/ml)
不足分期
(Vit D2)
(月)
说明
口服50, 000 IU/w， 12w后50, 000 IU/m
6
6月后测定 25(OH)D
<5
重度缺乏 一次性肌注
500, 000 IU
观察患者顺应 性，6月后测 定25(OH)D
5-15
轻度缺乏
口服50, 000 IU/w， 4w后50, 000 IU/m
6
6月后测定 25(OH)D
16-30
VitD不足 口服50, 000 IU/m
6
肾脏病中心
补充活性VitD
➢ 使用指征
－ CKD 3、4期：血清25(OH)D<30 ng/ml，血浆PTH超 过目标范围
－CKD 5期：PTH>300 pg/ml
➢ 使用制剂
－ CKD 3、4期：骨化三醇、α-骨化醇或doxercalciferol －CKD 5期：骨化三醇、α-骨化醇、paricalcitol或
doxercalciferol
肾脏病中心
继发性甲旁亢的发病机制
➢ 钙调节PTH 分泌异常 ➢ 甲状旁腺自主性增生 ➢ 降钙素作用 ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 细胞因子和生长因子
肾脏病中心
高磷血症
骨骼对 PTH抵抗
↓1,25(OH)2D3 甲旁腺对 VD3抵抗
↓肠钙吸收
低钙血症
甲旁腺细胞 生长↑
↑甲状旁腺素分泌
磷潴留引起继发性甲旁亢机制
肾脏病中心
维生素D不足和缺乏的预防和治疗
CKD3、4期血浆PTH超过目标范围
测定血清25(OH)D >30 ng/ml
是
每年测定1次
否
补充Vit D2(ergocalciferol)
血清钙、磷至少每3个月测1次
血清总钙> 2.54mmol/L 血磷>1.49 mmol/L
VitD补充充分
停用ergocalciferol和 所有Vit D 制剂
Or: 5-10 µg IV: 2-4 µg
Or: 10-20 µg IV: 4-8 µg
肾脏病中心
肾脏病中心
罗盖全在慢性肾脏病继发性甲旁亢 中的合理应用专家共识
肾脏病中心
甲旁亢（SHPT）骨病的 处理原则
➢控制血磷 ➢维持血钙在正常水平，减少钙磷，防止高
血钙 ➢控制甲状旁腺过度增生与分泌－VitD3的合
肾脏病中心
慢性肾衰 ↓
↓1,25(OH)2D3 ↓
低钙血症 ↓
增加PTH mRNA稳定 ↓
↑PTH ↓
继发性甲旁亢
低钙血症引起继发性甲旁亢机制
肾脏病中心
直接作用
↓1,25(OH)2D3
间接作用
↓抑制PTH 基因转录作用 ↓甲旁腺D 受体 ↓抑制甲旁腺细胞增殖作用 ↓钙受体表达 ↓调节PTH 分泌钙定点
－血清钙磷乘积：<55 mg2/dl2
➢ 治疗指征：血钙<2.10 mmol/L，出现下列一种情况
－低钙血症临床表现
－PTH 超过目标范围
肾脏病中心
保持正常血钙
➢ 低钙血症治疗措施
－补充钙盐 －口服维生素D
➢ 饮食钙和含钙磷结合剂的总钙摄入量应≤2 g/d
肾脏病中心
保持施 －减少含钙磷结合剂的剂量或换用一种不含钙、铝、镁 的磷结合剂 －若患者使用活性维生素D，应减量或停用 －若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析3～4周
↓肠吸收钙, 骨骼对PTH作用抵抗
低钙血症
甲状旁腺功能异常
甲状旁腺功能亢进
1,25(OH)2D3降低引起继发性甲旁亢机制
肾脏病中心
继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则
治疗目标
➢ 控制甲状旁腺功能亢进，根据CKD 分期确 定血浆iPTH 的目标范围
➢ 无转移性钙化 ➢ 无骨骼症状 ➢ 预防铝蓄积中毒
肾脏病中心
µg/d
肾脏病中心
CKD 3、4期活性VitD 的剂量调整
➢ 血浆iPTH降至目标范围以下，停药直至iPTH升至目标范 围，之后剂量减半
➢ 血钙>2.37 mmol/L，停药直至血钙恢复至<2.37 mmol/L， 之后剂量减半
➢ 血磷>1.49 mmol/L，停药，开始使用或增加磷结合剂的剂 量直至血磷≤1.49 mmol/L，之后恢复先前的活性Vit D剂 量治疗
➢ 对骨作用 ➢ 作用于骨骼的VDR，增加其数目与敏感性，改善骨骼对
PTH的抵抗，调节骨代谢，促进骨形成，有效缓解骨痛
肾脏病中心
适应症
➢CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过目 标范围
（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml ）
➢治疗前纠正钙、磷水平异常，使 CaXP<55mg2/dl2
➢非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者
肾脏病中心
使用方法（1）
➢ 小剂量持续疗法：
主要适用于轻度继发性甲旁亢患者或中重度继发性甲旁亢维持 治疗阶段
用法：0.25ug，每天1次，口服 剂量调整：
❖ 若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，甚至隔 日服用。并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平 的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持PTH在目标范围
肾脏病中心
CKD 5期患者活性VitD治疗的起始剂量
血浆PTH pg/ml
300-600
血清钙mmol/L
<2.37
血清磷mmol/L
<1.78
钙磷乘积
<55
每次血透后骨化三醇的 IV: 0.5-1.5 µg
剂量
Or: 0.5-1.5 µg
600-1000 <2.37
<1.78 <55 IV: 1.0-3.0 µg Or: 1-4 µg
肾脏病中心
活性维生素D的合理应用
肾脏病中心
1，25（OH）2D3对SHPT治疗作用 机制
➢ 直接作用
❖ 降低PTH的基因转录，抑制甲状旁腺细胞增殖，直接抑制PTH合 成与分泌
❖ 增加甲状旁腺维生素D受体数 ，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢 复钙调定点正常
➢ 间接作用 促进肠钙吸收 ，纠正低钙血症，反馈抑制PTH分泌
继发性甲状旁腺功能亢进 的发病机制及治疗原则
肾脏病中心
主要内容
➢ 继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制 ➢ 继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则 ➢ 罗盖全在继发性甲旁亢中的合理应用
肾脏病中心
继发性甲旁亢的发病机制
➢ 磷潴留 最重要的刺激因子
➢ 低钙血症 ➢ 活性维生素D 代谢异常及其抵抗 ➢ 骨骼对PTH 抵抗
3、充分透析：增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期的血磷水
平。
肾脏病中心
纠正低血钙，减少钙负荷，防止高血钙
➢ 低血钙
❖补充含钙制剂 ❖VitD3 ❖相对高的含钙透析液
➢ 高血钙：
当血钙>10.5mg/dl（2.62mmol/L）时需治疗 ❖减少钙盐摄入 ❖减少与停用含钙制剂 ❖减少与停用活性VitD制剂 ❖使用低钙透析液（1.25mmol/L）
根据CKD 分期确定血浆iPTH 的目标范 围
CKD 分期
GFR 范围
(ml/min/1.73m2)
iPTH目标值 (pg/ml)
3
30-59
35-70
4
15-29
5
<15 或透析
70-110 150-300
肾脏病中心
继发性甲状旁腺功能亢进的治疗措施
➢ 内科治疗
－控制血磷 －保持正常血钙 －补充活性VitD
>2.54mmol/L）或连续2次测定PTH 浓度<150pg/mL 的 透析患者 －有严重血管和/或其他软组织钙化的透析患者可选用不 含钙的磷结合剂
肾脏病中心
保持正常血钙
➢ 目标值
－校正的血清钙： CKD 3、4期应维持在正常范围 （2.15-2.57mmol/L），5期应接近低限（2.10～ 2.37mmol/L ）
理使用 ➢甲状旁腺手术切除与局部注射治疗
肾脏病中心
降低血磷
1、限制饮食中磷的摄入：每日摄入量控制于800-1000mg以内 2、磷的结合剂的使用：主要用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目
标范围者 ➢ 含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度
发挥降血磷的作用。（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙 量不应超过1500mg，包含饮食在内的总钙摄入量应低于2000mg。） ➢ 有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合 剂，如Renagel（Sevelamer HCL），碳酸镧等。 ➢ 如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷>2.26mmol/L（7mg/dl）, 可短期（3－4周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。
肾脏病中心
选择新型1,25(OH)2D3衍生物
➢ Paricalcitol：可降低伴有继发性甲旁亢的血透病人血PTH 水平，很少出现高磷、高钙血症。动物实验中，它可作用 于甲状旁腺，但很少作用于肠道VDR
➢ Doxercalciferol：是一类激素原，在肝脏转化为1a，25(OH)2D2。在高剂量时可部分转化为1a，24- (OH)2D2。同 1,25(OH)2D3相比，它具有低毒性、很少出现高钙血症
➢ 超声介入治疗 ➢ 手术治疗
肾脏病中心
控制血磷
➢ 血磷目标值 －CKD 3、4期 0.87～1.49 mmol/L －CKD 5期 1.13～1.78 mmol/L
➢ 降磷措施 －限制饮食磷的摄入：0.8～1.0 g/d －使用磷结合剂 －加强磷的清除
肾脏病中心
使用磷结合剂
➢ CKD 3、4期
(0.87-1.49mmol/L)
同上
8.4-10.2mg/dl**
(2.10-2.54mmol/L)
3.5-5.5mg/dl
(1.13-1.78mmol/L)
* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙＝血清总Ca ＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl)
** CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。 钙磷乘积： Ca×P<55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2)
分期 PTH目标范围
3期 4期 5期
35-70pg/ml
(3.85-7.7pmol/L)
70-110pg/ml
(7.7-12.1pmol/L)
150-300pg/ml
(16.5-33pmol/L)
钙、磷维持水平
Ca*
P
8.4-9.6mg/dl
2.7-4.6mg/dl
(2.10-2.37mmol/L)