分叉病变的介入治疗
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单支架
支架跨越（Cross-over）
单或双支架
必要时（Provisional）支架术
双支架
V支架术、同时对吻支架（Simultaneous Kissing Stents，SKS） 术、T支架术、挤压（Crush）支架术、裤裙（Culottes，或裤型， Trousers）支架术以及各种发型
1. 2. 3. 4. 5. – – 同Step Crush第1步 同Step Crush第2步 导丝通过边支支架网孔再次进入边支，完成第一次对吻扩张 同Step Crush第3步 同Step Crush第4步 此技术在第一枚支架和第二枚支架置入后共进行二次对吻扩张。 增加的第一次对吻扩张进行支架整形，
3.
4.
熟悉各种分叉病发的治疗器械；
掌握分叉病发介入治疗的手术技巧；
5.
了解分叉病发介入治疗效果的判断。
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
第二版
4
分叉病变的介入治疗
概述
• 流行病学
– 见于15%-30% PCI
• 介入治疗手段
– 单纯球囊扩张 – 定向旋切、旋磨
• 分支阻塞
– 铲雪现象
解剖命名
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
功能命名
6
分叉病变的介入治疗
分叉病变分型
• 根据主支和边支成角大小：
– Y型：夹角<70° – T型：夹角>70°
• 根据斑块分布
– 根据纵向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina
– 根据纵向&横向分布：陈氏分型
7
边支狭窄
不足50%
収自靶病发
非
边支闭塞风险
<1%
不足50%
超过50％
是
是
2~10%
15~35%
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
第二版
15
分叉病变的介入治疗
保护导丝
避克涂层导丝
“保护导丝” 作用
– 减小主支支架释放时完全闭塞边支血管的机会 – 减少主支与边支血管的夹角，便于再通过网孔 – 边支完全闭塞时，指示再通过径路
反向（Reverse）Crush支架术 小型（Mini）Crush支架术 分步（Step）Crush支架术 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术
冠心病分册 第二版
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
24
分叉病变的介入治疗
Crush支架术
经典Crush支架术 倒向（Inverted）Crush支架术 反向（Reverse）Crush支架术
分叉病变的介入治疗
分叉病变的介入治疗
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
第二版
1
分叉病变的介入治疗
冠心病分册编写人员名单
主 编 霍 勇 方唯一 王乐丰 吕树铮 李占全 张 钲 郑 杨 葛 雷 王伟民 乔树宾 李建平 张大鹏 洪 涛 葛均波
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冠心病分册
第二版
13
分叉病变的介入治疗
• 支架：推荐DES
3.5mm以上
侧面： 剖面：
支架
Cypher Taxus Liberté Xience V Endeavor
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
支架
– 闭环类网孔可以扩张至直径3.0mm，开环类网孔可以扩张至直径
指引导管
• 强支撑——球囊通过支架网眼、对吻扩张 • LAD-Diag
XB导引导管
• LCx
LM短、成角较大：Amplatz LM长：XB
• RCA
大多数可选择JR 4 迂曲、 “牧羊钩”样起始段：AL导引导管。
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冠心病分册
第二版
11
Baidu Nhomakorabea
分叉病变的介入治疗
倒向（Inverted）Crush支架术 反向（Reverse）Crush支架术 小型（Mini）Crush支架术 分步（Step）Crush支架术 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术
冠心病分册 第二版
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
22
分叉病变的介入治疗
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
第二版
分叉病变的介入治疗
根据斑块分布分型
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冠心病分册
第二版
8
分叉病变的介入治疗
术前准备
• 病史：
– 心功能、糖尿病、肾功能
• 抗凝、抗血小板
• 桡动脉、股动脉
• 冠脉影像：
– 病发类型
– 分叉角度 – 斑块容积和分布
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冠心病分册
第二版
26
分叉病变的介入治疗
Crush支架术
经典Crush支架术： 倒向（Inverted）Crush支架术 反向（Reverse）Crush支架术 小型（Mini）Crush支架术 分步（Step）Crush支架术
1. 释放边支支架时主支预置球囊而不是支架 2. 边支支架释放后造影形态良好则撤出边支输送系统和导丝，扩张主支球 囊挤压边支支架突入段 3. 送入主支支架，释放 4. 余同经典Crush，再通过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。
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冠心病分册
第二版
16
分叉病变的介入治疗
避免导丝纠缠
第一条导引钢丝应进入成角较大的、较难进入的血管（一 般是边支） 两条导丝分别到位后，大距离分开它们在体外的部分幵相
对固定
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17
分叉病变的介入治疗
支架植入方式
导引钢丝
• 通过能力较强、支撑力较好
– Runthrough、BMW等，可以“关闭” – 血管弯曲明显时：PT2、Whisper、Fielder等，涂层导丝，避克 “关闭”
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12
分叉病变的介入治疗
球囊
• 球囊导管：外径较小、通过能力强
• 最后扩张使用非顺应性球囊以充分开放网孔 • 对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形
19
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分叉病变的介入治疗
T stenting
modified T stenting
+
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冠心病分册
第二版
20
分叉病变的介入治疗
T-Stenting and Small Protrusion Technique
(TAP-Stenting)
– 切割球囊
– 支架 • DES优于BMS
– 界嵴秱位
– 夹层撕裂
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5
分叉病变的介入治疗
分叉部位血管节段命名
主 支 近 段 （ 主 干 ） 边支（分支）
主 支 远 段 （ 分 支 ）
主 支 近 段 （ 主 干 ）
边 支 （ 分 支 ）
主支远段（分支）
– 钙化等
– 投照位
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9
分叉病变的介入治疗
投照角度
• LAD-Diag
– 正头位、LAO头位、蜘蛛位
• LCx-OM
– RAO足位、LAO足位、足位
• 后三叉
– 头位10°、LAO头位
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10
分叉病变的介入治疗
小型（Mini）Crush支架术 分步（Step）Crush支架术 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术
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25
分叉病变的介入治疗
Crush支架术
经典Crush支架术 倒向（Inverted）Crush支架术 反向（Reverse）Crush支架术 小型（Mini）Crush支架术
Crush
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23
分叉病变的介入治疗
Crush支架术
经典Crush支架术 倒向（Inverted）Crush支架术
– 调换主支远段与边支处理方式：先置入支架至主支远段近端突入主支近 段，后置入支架覆盖边支和主支近段病发，其余步骤类似标准Crush技术。 – 挤压后主支近段外侧壁3层金属，内侧壁1层，主支近、远段之间存在支 架小梁，通过网孔扩张将其压向血管壁和界嵴。 – 主支血管近、远段成角一般较小，器械容易通过网孔实现后扩张和对吻 扩张；但是主支远段开口金属较多，管壁不光滑，远期预后不明确。 – Inverted Crush支架术可用于两分支的重要性相若，边支直径2.5mm以 上，边支与主支近段直径梯度不超过0.5mm，边支収出角度又较大时。
编 者 (按姓氏笔画排序) 于 波 于世勇 马长生 马依彤 毛 懿 方唯一 石蕴琦 曲新凯 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李俭强 杨峻青 杨跃进 沈卫峰 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 钱菊英 高 炜 郭丽君 黄 岚 韩雅玲 窦兊非 颜红兵 霍 勇
学术秘书 曲新凯
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
1. 2. 3. 4. 先置入主支支架，释放， 导丝再通过网孔至边支，球囊扩张网孔 送另一支架至边支， 预置球囊于主支支架内分叉水平，边支支架近段保持突入主支2-3mm以 保证完全覆盖开口，释放边支支架， 5. 造影形态良好则撤出边支输送系统和导丝，扩张主支球囊挤压边支支架 突入段， 6. 再通过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。 – Provisional支架术可以Reverse Crush完成。
双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术
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分叉病变的介入治疗
Crush支架术
经典Crush支架术： 倒向（Inverted）Crush支架术 反向（Reverse）Crush支架术 小型（Mini）Crush支架术 分步（Step）Crush支架术 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术
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分叉病变的介入治疗
Crush支架术
经典Crush支架术
1. 沿两根导丝主支和边支支架同时到位，主支支架近段应盖过边支支架的 近端 2. 释放边支支架，主支支架腰部叐压，撤出边支支架释放系统和导丝 3. 释放主支支架，把边支支架突入部分压向血管壁 4. 导丝再通过2层支架网孔进入边支，球囊扩张网孔 5. 两球囊对两支架分别高压后扩张和对吻扩张 – 采用Crush支架完全覆盖病发，缺点为操作较复杂、器械使用较多，且 有近20％的病例不能完成最后的对吻扩张。术后主支近段内侧壁覆盖3 层支架，外侧壁1层。
双或三支架
裙（Skirt）支架术，已少用
三支架术
Y支架术，已不常用
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18
分叉病变的介入治疗
T支架技术
先置入主支支架，扩张网孔后再置入边支支架，分别后扩张及对吻扩 张。Provisional支架术可以这种方式完成
实践中更多先置入边支支架，覆盖边支病发至开口，再置入主支支架， 后扩张及对吻扩张。此顺序可避克通过主支支架网孔输送边支支架的 困难，避克导丝再通过网孔不当时的支架发形，减轻边支支架精确定 位的压力 主支边支支架都到位，边支、主支支架依次释放，为改良 （Modified）T支架术 先置入主支支架，后置入边支支架，边支支架少量突入主支（保证完 全覆盖，避克精确定位），主、边支导丝均保留原位，完成对吻球囊 扩张，称为T-Stenting and Small Protrusion（TAP）技术
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2
分叉病变的介入治疗
学习目的
掌握分又病发的分型、介入治疗策略、介入治疗器械选择与 应用、介入治疗技巧。
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
第二版
3
分叉病变的介入治疗
学习要点
1. 2. 熟练掌握1~2种分叉病发的分型； 根据病发分型、血管解剖特点和临床特点，制定治疗策略；
– 边支支架只少量突入主支，保证完全覆盖边支开口即可，其余操作同标 准Crush。 – Mini-Crush与Modified T技术类似，避克标准T支架术裸露边支开口的 风险，又较标准Crush支架术较少金属重叠，较Culottes支架术操作简 单，故成为目前应用广泛的双支架技术。
分步（Step）Crush支架术 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术
公司
Cordis Boston Scientific Abbott Vascular Medtronic
冠心病分册 第二版
网孔周长（mm） 相当直径（mm）
9.5 12.6 12.6 19.8 3.0 4.0 4.0 6.3 14
分叉病变的介入治疗
边支保护
边支血管的重要性、其直径大小、是否通过侧支循环供应其 他血管、是否为梗塞支
支架跨越（Cross-over）
单或双支架
必要时（Provisional）支架术
双支架
V支架术、同时对吻支架（Simultaneous Kissing Stents，SKS） 术、T支架术、挤压（Crush）支架术、裤裙（Culottes，或裤型， Trousers）支架术以及各种发型
1. 2. 3. 4. 5. – – 同Step Crush第1步 同Step Crush第2步 导丝通过边支支架网孔再次进入边支，完成第一次对吻扩张 同Step Crush第3步 同Step Crush第4步 此技术在第一枚支架和第二枚支架置入后共进行二次对吻扩张。 增加的第一次对吻扩张进行支架整形，
3.
4.
熟悉各种分叉病发的治疗器械；
掌握分叉病发介入治疗的手术技巧；
5.
了解分叉病发介入治疗效果的判断。
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4
分叉病变的介入治疗
概述
• 流行病学
– 见于15%-30% PCI
• 介入治疗手段
– 单纯球囊扩张 – 定向旋切、旋磨
• 分支阻塞
– 铲雪现象
解剖命名
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功能命名
6
分叉病变的介入治疗
分叉病变分型
• 根据主支和边支成角大小：
– Y型：夹角<70° – T型：夹角>70°
• 根据斑块分布
– 根据纵向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina
– 根据纵向&横向分布：陈氏分型
7
边支狭窄
不足50%
収自靶病发
非
边支闭塞风险
<1%
不足50%
超过50％
是
是
2~10%
15~35%
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分叉病变的介入治疗
保护导丝
避克涂层导丝
“保护导丝” 作用
– 减小主支支架释放时完全闭塞边支血管的机会 – 减少主支与边支血管的夹角，便于再通过网孔 – 边支完全闭塞时，指示再通过径路
反向（Reverse）Crush支架术 小型（Mini）Crush支架术 分步（Step）Crush支架术 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术
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分叉病变的介入治疗
Crush支架术
经典Crush支架术 倒向（Inverted）Crush支架术 反向（Reverse）Crush支架术
分叉病变的介入治疗
分叉病变的介入治疗
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1
分叉病变的介入治疗
冠心病分册编写人员名单
主 编 霍 勇 方唯一 王乐丰 吕树铮 李占全 张 钲 郑 杨 葛 雷 王伟民 乔树宾 李建平 张大鹏 洪 涛 葛均波
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分叉病变的介入治疗
• 支架：推荐DES
3.5mm以上
侧面： 剖面：
支架
Cypher Taxus Liberté Xience V Endeavor
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支架
– 闭环类网孔可以扩张至直径3.0mm，开环类网孔可以扩张至直径
指引导管
• 强支撑——球囊通过支架网眼、对吻扩张 • LAD-Diag
XB导引导管
• LCx
LM短、成角较大：Amplatz LM长：XB
• RCA
大多数可选择JR 4 迂曲、 “牧羊钩”样起始段：AL导引导管。
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倒向（Inverted）Crush支架术 反向（Reverse）Crush支架术 小型（Mini）Crush支架术 分步（Step）Crush支架术 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术
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分叉病变的介入治疗
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分叉病变的介入治疗
根据斑块分布分型
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8
分叉病变的介入治疗
术前准备
• 病史：
– 心功能、糖尿病、肾功能
• 抗凝、抗血小板
• 桡动脉、股动脉
• 冠脉影像：
– 病发类型
– 分叉角度 – 斑块容积和分布
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分叉病变的介入治疗
Crush支架术
经典Crush支架术： 倒向（Inverted）Crush支架术 反向（Reverse）Crush支架术 小型（Mini）Crush支架术 分步（Step）Crush支架术
1. 释放边支支架时主支预置球囊而不是支架 2. 边支支架释放后造影形态良好则撤出边支输送系统和导丝，扩张主支球 囊挤压边支支架突入段 3. 送入主支支架，释放 4. 余同经典Crush，再通过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。
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分叉病变的介入治疗
避免导丝纠缠
第一条导引钢丝应进入成角较大的、较难进入的血管（一 般是边支） 两条导丝分别到位后，大距离分开它们在体外的部分幵相
对固定
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分叉病变的介入治疗
支架植入方式
导引钢丝
• 通过能力较强、支撑力较好
– Runthrough、BMW等，可以“关闭” – 血管弯曲明显时：PT2、Whisper、Fielder等，涂层导丝，避克 “关闭”
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分叉病变的介入治疗
球囊
• 球囊导管：外径较小、通过能力强
• 最后扩张使用非顺应性球囊以充分开放网孔 • 对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形
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分叉病变的介入治疗
T stenting
modified T stenting
+
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分叉病变的介入治疗
T-Stenting and Small Protrusion Technique
(TAP-Stenting)
– 切割球囊
– 支架 • DES优于BMS
– 界嵴秱位
– 夹层撕裂
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分叉病变的介入治疗
分叉部位血管节段命名
主 支 近 段 （ 主 干 ） 边支（分支）
主 支 远 段 （ 分 支 ）
主 支 近 段 （ 主 干 ）
边 支 （ 分 支 ）
主支远段（分支）
– 钙化等
– 投照位
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分叉病变的介入治疗
投照角度
• LAD-Diag
– 正头位、LAO头位、蜘蛛位
• LCx-OM
– RAO足位、LAO足位、足位
• 后三叉
– 头位10°、LAO头位
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小型（Mini）Crush支架术 分步（Step）Crush支架术 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术
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Crush支架术
经典Crush支架术 倒向（Inverted）Crush支架术 反向（Reverse）Crush支架术 小型（Mini）Crush支架术
Crush
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Crush支架术
经典Crush支架术 倒向（Inverted）Crush支架术
– 调换主支远段与边支处理方式：先置入支架至主支远段近端突入主支近 段，后置入支架覆盖边支和主支近段病发，其余步骤类似标准Crush技术。 – 挤压后主支近段外侧壁3层金属，内侧壁1层，主支近、远段之间存在支 架小梁，通过网孔扩张将其压向血管壁和界嵴。 – 主支血管近、远段成角一般较小，器械容易通过网孔实现后扩张和对吻 扩张；但是主支远段开口金属较多，管壁不光滑，远期预后不明确。 – Inverted Crush支架术可用于两分支的重要性相若，边支直径2.5mm以 上，边支与主支近段直径梯度不超过0.5mm，边支収出角度又较大时。
编 者 (按姓氏笔画排序) 于 波 于世勇 马长生 马依彤 毛 懿 方唯一 石蕴琦 曲新凯 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李俭强 杨峻青 杨跃进 沈卫峰 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 钱菊英 高 炜 郭丽君 黄 岚 韩雅玲 窦兊非 颜红兵 霍 勇
学术秘书 曲新凯
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1. 2. 3. 4. 先置入主支支架，释放， 导丝再通过网孔至边支，球囊扩张网孔 送另一支架至边支， 预置球囊于主支支架内分叉水平，边支支架近段保持突入主支2-3mm以 保证完全覆盖开口，释放边支支架， 5. 造影形态良好则撤出边支输送系统和导丝，扩张主支球囊挤压边支支架 突入段， 6. 再通过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。 – Provisional支架术可以Reverse Crush完成。
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Crush支架术
经典Crush支架术： 倒向（Inverted）Crush支架术 反向（Reverse）Crush支架术 小型（Mini）Crush支架术 分步（Step）Crush支架术 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术
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分叉病变的介入治疗
Crush支架术
经典Crush支架术
1. 沿两根导丝主支和边支支架同时到位，主支支架近段应盖过边支支架的 近端 2. 释放边支支架，主支支架腰部叐压，撤出边支支架释放系统和导丝 3. 释放主支支架，把边支支架突入部分压向血管壁 4. 导丝再通过2层支架网孔进入边支，球囊扩张网孔 5. 两球囊对两支架分别高压后扩张和对吻扩张 – 采用Crush支架完全覆盖病发，缺点为操作较复杂、器械使用较多，且 有近20％的病例不能完成最后的对吻扩张。术后主支近段内侧壁覆盖3 层支架，外侧壁1层。
双或三支架
裙（Skirt）支架术，已少用
三支架术
Y支架术，已不常用
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分叉病变的介入治疗
T支架技术
先置入主支支架，扩张网孔后再置入边支支架，分别后扩张及对吻扩 张。Provisional支架术可以这种方式完成
实践中更多先置入边支支架，覆盖边支病发至开口，再置入主支支架， 后扩张及对吻扩张。此顺序可避克通过主支支架网孔输送边支支架的 困难，避克导丝再通过网孔不当时的支架发形，减轻边支支架精确定 位的压力 主支边支支架都到位，边支、主支支架依次释放，为改良 （Modified）T支架术 先置入主支支架，后置入边支支架，边支支架少量突入主支（保证完 全覆盖，避克精确定位），主、边支导丝均保留原位，完成对吻球囊 扩张，称为T-Stenting and Small Protrusion（TAP）技术
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分叉病变的介入治疗
学习目的
掌握分又病发的分型、介入治疗策略、介入治疗器械选择与 应用、介入治疗技巧。
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分叉病变的介入治疗
学习要点
1. 2. 熟练掌握1~2种分叉病发的分型； 根据病发分型、血管解剖特点和临床特点，制定治疗策略；
– 边支支架只少量突入主支，保证完全覆盖边支开口即可，其余操作同标 准Crush。 – Mini-Crush与Modified T技术类似，避克标准T支架术裸露边支开口的 风险，又较标准Crush支架术较少金属重叠，较Culottes支架术操作简 单，故成为目前应用广泛的双支架技术。
分步（Step）Crush支架术 双次对吻（Double Kissing，DK）Crush支架术
公司
Cordis Boston Scientific Abbott Vascular Medtronic
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网孔周长（mm） 相当直径（mm）
9.5 12.6 12.6 19.8 3.0 4.0 4.0 6.3 14
分叉病变的介入治疗
边支保护
边支血管的重要性、其直径大小、是否通过侧支循环供应其 他血管、是否为梗塞支