品管圈案例及PDCA

手术 安全核查 执行率 低 检查单填写不佳
无病历
术日晨病历审批
病人信息不符 料
切口标识残 缺或错误
信息有误 色彩有误
腕带有误
(二)查检表
(二)数据结果
现状把握对象：所有手术病人 时间：2018年7月15日—2018年8月15日 方法：圈员担任调查员 结果：调查手术例数共887例，共432例不合格 不良项目 不良例数 百分比 累计百分比
QCC活动步 骤
计划Plan
1.主题选定 2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 实施Do 7.对策实施与检讨
8.效果确认
确认 Check 处置 Action 有效 9.标准化 果 10.检讨与改进
无效 果
一、主题选定
评价项目 问题 提高手术三方核查的执 50 行率 提高首台手术8:30开始 43 切皮执行率 减少手术标本送检不安 47 全因素 提高手术部位标记执行 49 率 上级重视 迫切性 程度 50 41 46 40
监督检查
• • • • 科室学习后进行考核 护士长每日质控 病区及片区每月质控 护理部每季度质控
护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况
反 馈
持续改进
总结分析
• 2013年4-6月份即第二季度的给药错误发生例数
用药错误
17.5 17 16.5 16 15.5 15 14.5 14
17
对策拟定
what
主题
why
主要原因
how
对策拟定
who
负责人 可行 性 46
决策Baidu Nhomakorabea
效果 性 44 自主 性 38 总分 判 定
when
实施日 期 2018年8 月 2018年8 月
where
地点
1、制定《手术安全核查执行细则》
***
128
是
手术室
2、科室负责人开协调会，由医务处制定三方检查执 行相关规定，与科室和个人综合目标奖挂钩 医生未及时到位 3、手术室派专人记录和统计医生到位时间
身份识别制度 不够完善
料
给药错误对策拟定（头脑风暴）
***：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程 ***：加强查对，禁止使用过期、污染药物 ***：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确认完 全执行到位 ***：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工作 ***：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否时， 应暂停给药 ***：口头医嘱除抢救外一律不执行 ***：修订“医嘱核对与处理流程”，科室组织学习并落实 ……
修订“腕带使用管理制度”
• 医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带标识， – 普通患者——蓝色腕带 – 过敏患者——红色腕带 高危跌倒患者——橙色腕带 – 隔离患者——黄色腕带 儿童——粉色腕带， 腕带内容增加：血型、过敏、隔离类型 佩戴顺序：左腕—右腕—左踝—右踝，新生儿戴手、脚双腕带 配戴要求： – 松紧以能放入1-2指为宜 – 偏瘫侧不能佩戴 – 加强腕带佩戴部位的观察
医院PDCA案例大赛 品管圈成果展示
PDCA案例：降低护士给药错误发生率
主题选定 计划(PLAN) 现状把握
对策拟定
实施(DO) 确认(CHECK) 处置(ACTION) 培训与落实 监督检查 总结分析
主题选定
• 5-4-4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压 疮、管路滑脱、用药错误等
降低护士给药错误的发生率
护师
合计：
大专
10
医务处职员
人
品管圈活动时间：2018-07-01至2018年10-15
圈名及涵义
Name of the QCC
候选圈名 查查圈
找茬圈 金盾圈 无影圈
圈徽
提出者 ***
*** *** ***
票数 1
1 5 1
排序 3
3 1 3
结果
守护圈
有爱圈
***
***
2
1
2
3
圈徽的设计（手稿）
• • •
修订“药品管理制度”
新增内容： • 有效期在3个月 内，在药盒上用 红色圆点标识， 1个月内必须送 回药剂科处置
有效防止药物失效
修订“护理安全考核标准”
增加“患者身 份识别制度” 的考核内容
培训与落实
• 组织学习并落实修订部分的内容
– 医嘱核对与处理流程 – 患者身份识别制度 – 腕带使用管理制度 – 药品管理制度 – 护理安全考核标准
1-3月全院护理不良事件统计
对策拟定
• • • • 案例介绍 原因分析 措施拟定 制度修订
给药错误原因分析（头脑风暴）

***：未严格执行医嘱核对与处理流程 ***：查对制度、身份识别制度、腕带制度未落实到位 ***：剂量与速度的换算不熟悉 ***：操作不带执行单 ***：年轻护士慎独意识不够 ***：护士违反操作流程 ***：缺乏药品效期的警示标识 ……
2018 年 07 月 01 日 圈长姓名：***
辅导员姓名：***
金 盾 圈 人 员 组 成
金盾圈 组圈记 录卡 辅导员 圈 长
姓 名 *** *** *** *** *** *** *** *** *** ***
性 别 * * * * * * * * * *
年 龄 ** ** ** ** ** ** ** ** ** **
腕带有误
料
改善前的柏拉图
结论： 发生不良例数432例中，医生未及时到位316例，占 73%；核查方式不统一81例，占19%。 依据柏拉图二八定律将此两种情况列为本期活动的改 善重点。
目标一
目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力） =316-（316×73%×80%） =131
目标二
目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力） =81-（81×92%×80%） =21
明确核对医 嘱频次与内 容
• 每日上午全面核对所
有医嘱，每班下班前双 人核对本班次开立和停 止的医嘱，核对医嘱者 在医嘱核对本上签名
•
• 遇有需做皮试的药物
医嘱时，必须确认皮试
• 发生的一例不良事件 阴性方可审核
修订“患者身份识别制度”
修订内容：
明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号 增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识 明确实行双向核对的方法 清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕 带信息 无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息
可行性 圈能力
46 33 41 41 40 28 33 36
总分
186 145 167 166
顺 选定 序 1 4 2 3
注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程，票选分数：5分为最高 3分为普通、1分为最低，第一顺位为本次活动的主题。
选题理由: 为何要提高手术室安全核查的执行率？
1
美国医院联合评审委员会对1995年１月至2005年12月严重 医疗不良事件的调查分析，3548例严重医疗不良事件中手 术部位错误455例，占13%。
职 称 副主任护师 护师 护师 护师 护士 护士 护士 护士 护士 医师
学 历 本科 本科 本科 大专 大专 大专 大专 大专 大专 研究生
职 务 手术室护士 长 手术室护士 手术室护士 手术室护士 手术室护士 手术室护士 手术室护士 手术室护士 手术室护士 麻醉医生
圈 员
***
平均：
*
30 岁
**
有执业资质 的手术医师
D
有执业资质 的手术室护 士
有执业资质 的麻醉科医 师
Patien t 病人
A
N
二、活动计划拟定表
圈会
三、现状分析
(一)鱼骨图
法
结束前核查 意识不足 Time out 意识不足 兼台
人
麻醉医生未到位
无信息化管理 交班时间过长 首台医生 查房换药 接台休息
培训不足
不知具体 核查方式
48.7%
降幅64%
17.5%
法
结束前核查 意识不足
兼台
人
Time out 意识不足
麻醉医生未到位
无信息化管理 交班时间过长 首台医生 查房换药 接台休息
培训不足
不知具体 核查方式
宣读核查 内容不全
监管不力
人工监督 频率较低 兼台
手术医生未到位
未及时通知医生
核查方式不统一
督察未与综合目标 结合
手术护士未到位
拟定措施
科室
严格执行医嘱核对与处理流程
加强查对与身份识别 组织学习常用药物识别方法 加强年轻护士的带教工作
护理部修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身 份识别制度”、“腕带使用管理制度”、“药品 管理制度”、“护理安全考核标准”
修订“医嘱核对与处理流程”
• 每日上午、下午、下班 前，办公室护士与治疗 护士核对并在医嘱核对 本上签字 大小夜班护士交班前， 大小夜班双人核对小夜 班医嘱并签字，大夜班 交班前与办公室护士核 对大夜班医嘱单并签字
***
50
50
46
146
是
手术室
***
42
42
36
120
是
2018年8、 手术室 9月 2018年8、 手术室 9月
4、修改手术安全核查表签名栏，增为3次签名
***
42
42
36
120
是
注：全体全员就每一评比项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：10人，总分 150 分，以80/20定律 分以上为实行对策，共圈选出 8 个对策。
Badge of the QCC
圈徽及涵义
Badge of the QCC
Doctor （医生）
Anesthetist （麻醉师）
Nurse （护士）
D PA N
Patient （病人）
圈徽及涵义
Badge of the QCC
圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外 观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无 影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间 三原色红色“D”代表医生(Doctor)、蓝色“A”代 表麻醉师(Anesthetist)、绿色“N”代表护士 (Nurse)，三色重叠凝集成坚硬的盾牌，象征着三方 相互配合、共同核查，为手术病人(Patient)提供安全 可靠的金牌保障；圈徽整体又形似一颗心，仿佛表达 出我们医护工作者对患者的细心、耐心、关心和责任 心。
15
第1季例数
第2季例数
提高手术安全核查执行率
金盾圈
手术室QCC小组——金盾圈简介
1
金盾圈的组成
2
圈名及涵义
3
圈徽及涵义
金盾圈的组成成员
Members of the QCC
*** ***
圈长
*** ***
***
*** *** *** *** ***
部
门： 手术室
组圈日期： 成 员 基 本 情 况
***
48
38
32
118
是
手术室
***
50
42
38
130
是
2018年8、 手术室 9月 2018年8、 手术室 9月 2018年8 月 2018年8 月 手术室
提高手术 三方 核查 执行率
4、医务处专人在手术室登记医生到达时间
***
44
48
42
134
是
1、制定三方核查流程
***
50
50
46
146
是
2、制作三方核查流程视频，培训并发布医院内网 核查方式不统一 3、在手术间现场指导和监督，统一三方核查方式
2 3
2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术， 实际手术为右腿。 为保障患者手术安全，防止手术部位发生错误，卫生部于 2010年3月颁发《手术安全核查制度》。
自《手术安全核查制度》颁发以来，仍有手术医生不能及时 到位，手术安全核查内容不知晓等导致安全核查执行率低的 情况发生。
4
三方核查图示
交班时间过长
未指定具体措施
术前检查不完善
化验单不全
核查单未签名
病历不规范
知情同意书未签字 有备血无申请单 拿回病房病历讨论 提前填写核查单 医保卡与病 身份证姓名与 历信息不符 病人姓名不符
手术 安全核查 执行率 低 检查单填写不佳
无病历
术日晨病历审批 切口标识残 缺或错误
信息有误
病人信息不符
色彩有误
宣读核查 内容不全
监管不力
人工监督 频率较低 兼台
手术医生未到位
未及时通知医生
核查方式不统一
督察未与综合目标 结合
手术护士未到位
交班时间过长
未指定具体措施
术前检查不完善
化验单不全
核查单未签名
病历不规范
知情同意书未签字 有备血无申请单 拿回病房病历讨论 医保卡与病 历信息不符 提前填写核查单 身份证姓名与 病人姓名不符
给药错误原因分析（特性要因图）
人（护士） 实习护士独立 进行操作 低年资护士缺乏 相关药学知识 护士思想不重视 未严格执行规范， 违反流程 环 护理人力不足 警示教育不够 护士慎独精神不够 薄弱环节督导不到位 未严格执行 查对制度 外形相似 相关流程不科学 药品管理制度不 够完善 法 未将口服药 分开摆放 操作不带执行单 为 什 么 发 生 给 药 错 误 ？
医生未及时到位
核查方式不统一 病历不规范 监管不力 其他 合计
316
81 24 6 5 432
73%
19% 6% 1% 1% 100%
73.00%
92.00% 98.00% 99.00% 100.00%
目标设定
目标值=现况值－改善值 =现况值－（现况值×圈能力×改善重点） =48.7－（48.7×0.8×0.8） =17.5