高支模安全监理检查记录表
高支模工程安全监理现场检查表
建设工程安全监理全套常用表格
《建设工程安全监理统一用表》 目录 1、项目监理机构安全管理体系记录表 2、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表 3、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表 4、安全监理专项活动登记表 5、项目监理机构安全检查记录汇总表 6、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表 7、建筑施工现场安全管理监理检查记录表 8、施工安全管理资料监理检查记录表 9、安全隐患整改跟踪记录汇总表 10、安全隐患整改通知单 11、安全隐患整改通知单回复 12、安全隐患暂时停工通知书 13、安全整改复工报审表 14、施工安全隐患监理快报表 15、施工安全监理月报表 16、施工安全监理总结评价表 17、施工单位安全管理体系审查登记表 18、分包单位安全资格报审表 19、专项施工安全方案与措施审查登记 20、专项安全施工方案（技术措施）报审表 21、特种作业人员安全资质审查登记 22、施工安全教育培训、技术交底审查记录 23、施工企业各级安全生产检查与验收登记表 24、施工机械设备设施安全审查登记表 25、施工机械设备设施安全报审表 26、施工安全事故监理分析报告表
项目监理机构安全管理体系记录表 1、本表一式三份，监理单位、建设单位、施工安全监督机构各一份，工程开工前填报； 2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。 3、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。
安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表 填表说明 1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况； 2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。 3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、施工安全监督机构）。 3 / 27
高支模搭设检查验收表
工程名称施工单位 满堂架总高度搭设部位验收时间 序号施工内容验收要求验收记录 1 施工方案有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。 2 立杆基础 承力架 支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理， 承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物 的连接应牢固可靠，符合设计要求。 3 立杆间距立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。 4 大小横杆间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长1/150，小横杆伸出架体不小于100cm。 5 剪刀撑设置不大于9m设一道剪刀撑，夹角为45~60度，自下而上连接设置，高度超过24m时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设斜杆。 6 扣件主梁两侧立杆双扣件扭力矩40~65KN.m。 7 竹夹板与 防护栏杆 竹夹板的材质符合要求，绑扎牢固，在施工层需满 铺竹夹板。脚手架外侧设置标准的密目式安全网并 绑扎严密，施工层设1.2m高的栏杆。 8 材质与荷载钢管外径不得小于48mm，壁厚不低于35mm，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载。 9 架体避雷按规定设置避雷接地装置。劳务公司验收意见： 总承包项目部验收意见： 公司技术部验收意见： 公司质量部验收意见： 公司安全部验收意见：
工程名称施工单位 满堂架总高度搭设部位验收时间 序号施工内容验收要求验收记录 1 施工方案有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。 2 立杆基础 承力架 支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理， 承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物 的连接应牢固可靠，符合设计要求。 3 立杆间距立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。 4 大小横杆间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长1/150，小横杆伸出架体不小于100cm。 5 剪刀撑设置不大于9m设一道剪刀撑，夹角为45~60度，自下而上连接设置，高度超过24m时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设斜杆。 6 扣件主梁两侧立杆双扣件扭力矩40~65KN.m。 7 竹夹板与 防护栏杆 竹夹板的材质符合要求，绑扎牢固，在施工层需满 铺竹夹板。脚手架外侧设置标准的密目式安全网并 绑扎严密，施工层设1.2m高的栏杆。 8 材质与荷载钢管外径不得小于48mm，壁厚不低于35mm，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载。 9 架体避雷按规定设置避雷接地装置。 监理单位验收意见： 签字：建设单位验收意见： 签字：
监理安全巡视记录[完整版]
监理安全检查记录表 工程项目名称，检查时间：年月日 施工单位安全责任人：监理工程师： 安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是 / □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是 / □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是 / □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是 / □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是 / □否；安全交底是否具有针对性：□是 / □否； 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是 / □否；施工组织设计是否已经通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是 / □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 / □否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是 / □否 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否； 8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是 / □否；是否具有通畅的排水设施：□是 / □否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是 / □否； 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否；
高支模支撑体系施工及验收管理办法
附件四：高支模支撑体系施工及验收管理办法 高支模支撑体系施工及验收管理办法 为确保安全生产，提高项目安全、质量生产意识，规范高支模支撑体系施工及验收管理，特下发此办法，望各项目部在高支模支撑体系施工过程中注意以下事项： 一、高支模体系的定义 根据建质[2009]87号关于印发《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》规定：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上，达到上述某一项或多项限值者定义为高支模支撑体系。 二、高支模支撑体系施工要求 1.高支模支撑体系施工前应由项目技术负责人编制详细的《高支模专项施工方案》，方案内容必须包括详细的计算书，高支模支撑体系的构造措施，安全、质量保证措施。 2、高支模支撑体系施工前应由项目技术负责人编制详细的《高支模支撑体系混凝土浇筑专项施工方案》，方案内容必须包括详细的砼浇筑顺序，砼浇筑方式，砼浇筑计划，人员、机械配备，安全、质量保证措施。 3、《高支模专项施工方案》、《高支模支撑体系混凝土浇筑专项施工方案》编制完成后，由项目技术负责人将方案报公司技术处审批。 4、方案通过公司审批后，项目部应立刻组织专家对《高支模专项施工方案》、《高支模支撑体系混凝土浇筑专项施工方案》进行方案论证。 5、项目技术负责人根据专家论证意见重新优化方案，方案通过专家最终论证后方可组织施工。 6、高支模支撑体系施工前，项目技术负责人和安全员应做好技术专项交底和安全专项交底。 7、高支模支撑体系施工过程中，项目部应配备专门的质量员和安全员负责高支模支撑体系的施工和施工安全。材料的选用、架体搭设参数和构造措施以及砼浇筑应严格按照论证方案实施。 三、高支模支撑体系验收管理程序
高支模支撑体系联合检查验收检查验收表
高支模板支撑体系联合检查验收表 项目名称 搭设部位 施工单位 支模高度 搭设班组 班组长 方案编审 程 序符合性 符合 安全技术交底情况 有交底，且交底记录详细 钢管 扣件 顶托 进场是?否?验收 验收 □ 未验收 □ 责任人 材质及规格与方案的符合性（是?否?） 符合 □ 不符合□（钢管□、扣件□、顶托□） 责任人 检查内容 项目 允许偏差值 方案中立杆间距、歩距、垂直度、力矩要求 检查验收情况 立 杆 间 距 梁底 +50mm 板底 +50mm 纵横杆步距 +20mm 立杆高度H 垂直度mm 2m ±7 10m ±30 20m ±60 30m ±90 扣件螺栓力矩 65N.m 不破坏 不小于43N.m 可托撑要求 螺杆外伸长度≯300毫米，插入立杆内的长度不得小于 150mm ；螺杆与螺母旋合长度不得少于 5 扣，螺母厚度不得小于 30毫米；可调托撑支托板厚不应小于 5 毫米，变形不应大于1毫米； 基 础 常规基础 地面硬化□ 地下室底板□ 楼层钢筋砼楼板□ 特殊措施 1、长上短下原则：纵向扫地杆应采用直角扣件固定在距钢管底端不大于 200mm 处的立杆上；横向扫地杆应采用直角扣件固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上； 2、纵横向满设水平杆。 立杆应采用对接连接，相邻连接位置不得在同步内且竖向错开≮500mm ，距离主节点≯步距的1/3，立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度a （自由度）不应超过 0.5m （含可调顶托外升后长度）。 剪刀撑 竖向剪刀撑 水平剪刀撑 与主体结构墙、柱联系方 式 间隔 m 包柱连接□； 水平杆件与墙顶紧顶牢□； 项目部 验收意见 结论： 搭设班组长： 项目技术负责人： 验收日期： 年 月 日 总包单位 验收意见 结论： 公司技术负责人或总工程师： 验收日期： 年 月 日 监理单位 验收结论 结论： 专业监理工程师： 总监理工程师： 验收日期： 年 月 日 专家回访意见 结论： 回访专家： 回访日期： 年 月 日
监理现场安全巡检记录表---范本
溧水区东屏镇芦家边拆迁安置房一期项 目工程 监 理 安 全 巡 检 记 录
表 南京平川工程项目管理有限公司 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：施工单位南京第八建筑安装工程有限公司检查日期 工程名称溧水区东屏镇芦家边拆迁安置房一期项目工程B地块检查单位南京平川工程项目管理有限公司 检查部位
检查记录： 处理意见： 记录人： 复查意见： 复查人：复查日期：年月日 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位泉州北峰建筑工程有限公司检查日期12年2月6日工程名称安溪县湖头镇湖心苑工程 检查单位福建泉宏工程管理有限公司
检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、施工现场大门无张挂五牌一图，安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范。 处理意见：1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎，拉直，架空。 记录人： 复查意见： 复查人： 复查日期：2012年2月6日 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位泉州北峰建筑工程有限公司检查日期12年3月6日 工程名称安溪县湖头镇湖心苑工程
检查单位福建泉宏工程管理有限公司 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、土方开挖后，临边无安全防护。 2、施工现场无配戴安全帽。 3、基坑内严重积水。 处理意见：1、应加强现场管理工作，对临边进行安全防护； 2、应加强现场管理力度，进入施工现场应配戴安全帽； 3、要求施工单位对基坑进行抽水降水，以免土方塌方； 记录人： 复查意见： 复查人： 复查日期：2012年3月6日 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：
(完整版)高支模验收表
建筑工程高大模板支撑体系安全验收表 施工单位中建五局第三建设有限公司工程名称保利二塘项目二期B1组团一标段建设单位重庆葆方房地产开发有限公司监理单位重庆新鲁班工程监理有限责任公司 现场高大模板支撑系统□模板支撑高度超过8m；□搭设跨度超过18m；□施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m； 验收部位验收日期年月日序号项目验收要求验收结果 1 方案的执行高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行 2 基础下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置 3 底座钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm 处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM 4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书 5 立柱立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距 6 水平拉杆扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢 7 可调支托螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM 8 剪刀撑满堂模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于1000MM，采用3个旋转扣件，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm 9 施工荷载模板自重0.30kN/m2，混凝土钢筋自重25.10kN/m3，施工活荷载4.50kN/m2 10 作业环境有可靠立足点,2m以上有操作台,区域内临边、洞口有防护措施,交叉作业有隔离防护措施 验收意见及参加人员 按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为： 施工单位： 监理单位： 注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
安全监理巡视检查记录表
安全监理巡视检查记录表 工程项目名称：110KV直埠变电站编号：01 巡视部位配电楼桩基础 施工现场安全文明施工评价1施工现场平面布置合理，设施设备,材料等按总平面布置图要求堆放。2“五牌一图”设置规范，管理人员照片齐全。 3保洁人员和大门守卫人员到位。 3施工现场临时设施搭设整齐，标准。 4现场临时用电设备施工正常无漏电断线现象发生。 现场存在的问题1配电箱内保险丝部分不 符合要求。 2施工现场杂物乱堆需清 理。 监理 有关 措施 要求施工方进行整改
早上8:00~11:00 下午13:00~18:00 巡视时间 巡视监理人员（签名）：冯明杰封超
安全监理巡视检查记录表 工程项目名称：110KV直埠变电站编号：02 巡视部位施工现场 施工现场安全文明施工评价1施工现场平面布置合理，设施设备,材料等按总平面布置图要求堆放。2“五牌一图”设置规范，管理人员照片齐全。 3保洁人员和大门守卫人员到位。 3施工现场临时设施搭设整齐，标准。 4现场临时用电设备施工正常无漏电断线现象发生。 5开关箱，电器元件符合要求。 6临边设计防护，防护严密。
现场存在的问题 1工地上仍有人不戴安 全帽，中午仍有人在喝酒， 上班不按规范操作。 2宿舍内有几间发现煤 气灶私烧。 监理 有关 措施 要求施工方进行整改 巡视时间 早上8:00~11:00 下午13:00~18:00 巡视监理人员（签名）：冯明杰封超
安全监理巡视检查记录表 工程项目名称：110KV直埠变电站编号：03 巡视部位围墙基础 施工现场安全文明施工评价1施工现场平面布置合理，设施设备,材料等按总平面布置图要求堆放。2基础开挖设置安全坡符合要求 3电力排管预埋符合规范要求 3施工现场临时设施搭设整齐，标准。 4现场临时用电设备施工正常无漏电断线现象发生。 5临边维护措施到位。 现场存在的问题1配电箱内保险丝部分不 符合要求。 监理 有关 要求施工方进行整改
监理现场安全巡检记录表
三穗县第四中学建设项目 监 理 周 安 全 巡 检 记 录 贵州正航建设咨询有限公司
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：001 施工单位贵州中建伟业建设工程有限责任公司检查日期2017年 6月 12日工程名称三穗县第四中学建设项目 监理单位贵州正航建设咨询有限公司 检查部位三宝四口五临边、脚手架、卸料平台、制作场工棚、施工用电等 检查记录： 1、施工现场未进行封闭式施工，没有五牌一图，无任何安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范，配电箱无箱门。 3、部分工作人员未戴安全帽作业，时常有闲杂人员进入现场。 处理意见： 1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎， 拉直，架空；电箱要求有箱门并上锁。 3、加强工地现场安全管理，杜绝闲杂人员进入施工现场。 记录人：杨秀乾 复查情况：要求施工单位一周内整改完成。 记录人：杨秀乾 抄送：施工单位（签字）监理工程师：（签字）
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：002 施工单位贵州中建伟业建设工程有限责任公 司 检查日期2017年 6月 19日 工程名称三穗县第四中学建设项目 监理单位贵州正航建设咨询有限公司 检查部位三宝四口五临边、脚手架、卸料平台、制作场工棚、施工用电等 检查记录： 1、无安全文明施工组织设计方案及专职安全员 2、配电箱门未关，没有做好防雨措施。 3、部分孔桩未覆盖，存在安全隐患。 处理意见： 1、要求施工单位及时报审安全文明施工组织方案，并严格按方案执行。 2、应加强安全意识，固定配电箱门必须在下班后关上；孔桩全部进行覆盖。 记录人：杨秀乾 复查上周整改情况： 1、现场开始做项目区域维护，进行封闭式施工及管理， 2、现场已有部分相应的安全标语。 3、部分线路已进行穿管处理。 记录人：杨秀乾 抄送：施工单位（签字）监理工程师：（签字）
监理安全检查记录表(20200625041153)
施工单位安全负责人：监理工程师： 一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/ □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/ □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/ □否；上岗前是否进行了安全技术 交底：□是/ □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/ □否；安全交底是否具有针对性：□是/ □否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/ □否；施工组织设计是否已通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1 ）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、 专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/ □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/ □否。注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m或跨度超过18m或施工总荷载大于10KN/m或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性） ：□是/ □否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否。 8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/ □否；是否具有畅通的排水设施：□是/ □否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/ □否。
施工单位安全负责人：监理工程师： 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否。
监理现场安全巡检记录表
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：施工单位江苏省千和建设工程有限公司检查日期 工程名称先锋实验学校 检查单位项目监理组 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录： 处理意见： 复查意见： 复查人： 复查日期：
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位检查日期 工程名称 检查单位 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、施工现场大门无张挂五牌一图，安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范。 1、塔吊无定期进行安全检测。 2、配电箱门未关，没有做好防雨措施。 处理意见：1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎，拉直，架空。 处理意见：1、应加强现场管理工作，对塔吊应定期安全检测。 2、应加强安全意识，固定配电箱门必须在下班后关上。 记录人： 复查意见： 复查人：
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位检查日期 工程名称 检查单位 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、土方开挖后，临边无安全防护。 2、施工现场无配戴安全帽。 3、基坑内严重积水。 处理意见：1、应加强现场管理工作，对临边进行安全防护； 2、应加强现场管理力度，进入施工现场应配戴安全帽； 3、要求施工单位对基坑进行抽水降水，以免土方塌方； 记录人： 复查意见： 复查人：
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位检查日期 工程名称 检查单位 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、外脚手架无同步跟上施工进度. 2、模板钢管支撑、斜撑及扫地杆部分安装不到位 处理意见：1、应加强对班组管理，对外脚手架未同步跟上的进行搭设脚手架。 2、应对模板钢管支撑、斜撑及扫地杆进行补搭设； 记录人： 复查意见：
监理安全巡视检查记录表
监理安全巡视检查记录表 施工项目名称检查时间 1、当日危险源，危险源预防措施，危险源处作业工人安全交底。 2、“三宝”、“四口”防护检查：未带安全帽，未栓安全网 未系安全绳，楼梯口、电梯口防护，预留洞口、坑井防护，通道口防护，阳台、楼面、屋面边等防护，电梯井道内10m一道水平安全网防护。 3、高空作业面防护1.8m高，护栏密网设置，防护栏与作业面外缘水平间距防护。 4、已验收通过的施工用电日常检查：三级漏电保护，一机一闸一漏一箱，闸具损坏，配电箱无门、无锁、无防雨措施，现场用电裸搭、裸插，施工用电线路架空、支点绝缘。 5、已验收通过的落地式、悬挑式、门型、挂脚手、吊栏、附着式升降脚手架日常检查：施工层以下每隔10m或作业层下用平网或其他措措施封闭，垂直密网破损脱落更换，私设卸料平台未验收，架料、杆件明显变形更换，架体与墙体连件松动，移位，脚手板铺设不严、材质不合、不牢、不稳，卸料平台无限载标识，堆载超重，上下人行通道及防护，行人不走专用通道， 上下班翻、跨、跳非行人通道。 6、施工外用电梯出入口周边防护，出入口防护门，升降信号灵敏度，带病运行。
7、新投入的防护设施、设备、`安装完毕后的验收与否检查：物料提升机，施工外用电梯，移动式操作平台，各类作业平台、卸料平台，脚手架，附着式升降脚手架和其他外挂式脚手架，模板工程，吊栏。 8、模板拆模时间报验核定，拆模作业人员立足可靠，拆模作业区临空面防护密闭。 9、防地面水流入坑内措施，场地内排水沟，低洼地抽水设施，边坡顶开裂监控，边坡危岩松塌清理，软质边坡支护，坑槽、边坡、桩边堆置物料、设备距离不小于1.5m ，基坑槽作业时人员上下专用通道设置，作业人员攀爬模板、支架，作业人员进入机械作业区域，边坡模板立杆底座垫木、垫块，在易塌方地段抢险作业时专人指挥，监控，人工挖孔桩孔口挡水圈，挖孔桩孔口周边防护，作业中途停歇孔口复盖封闭，孔内送风。 10、塔吊力矩限制器，吊钩保险装置，超高、变幅、行走限位器及灵敏度，附墙装置可能间距，在旋转半径以内的相邻塔吊的防碰撞措施，园盘锯防护罩，闪光对焊火花防护，临边电碴压力焊防火花四溅措施。 以上检查处理、整改的意见（由施工方提出），整改时限（由施工方提出），整改后复查意见（监理方签暑），监理部检查人签字，总监签字，施工项目部安全员（工长）签字。
监理安全巡查记录表
XXXXXXXXX监理咨询有限公司 安 全 检 查 记 录 表 工程名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿项目法人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿承包单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
安全巡查纪录表 工程名称：施工单位： 监理单位（章）：纪录整理：工程地点：检查日期：注：本表一式三份，承包人、项目法人、监理单位各一份。
1）安全检查： a.施工现场应建立定期的安全检查制度，并有文字材料具体的规定。 b.安全检查时，应由施工负责人组织有关专业人员和部分负责人共同进行，施工生产指挥人员每天在工地生产指挥的同时，检查和解决的安全问题，不能替代安全的检查工作。 c.安全检查应按照有关规范标准进行，并对照安全技术措施所提出的具体要求检查。凡不符合规定的和存在隐患的问题，均应进行登记，定人、定时间、定措施解决，并对实际整改情况进行登记。 d.对有关上级来工地检查中下达的重大事故隐患通知书所列项目，是否如期整改和整改情况应一并进行登记。 2）检查依据： 《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99 《XX市相关安全文件和规范规定》 3）检查项目： a.脚手架：落地式脚手架、悬挑式脚手架、门型脚手架、挂脚手架、吊篮式脚手架、附着式升降脚架。 b.基坑支模及模板工程。 c.“三宝”、“四口”防护：“三宝”安全帽、安全网、安全带；“四口”楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口。 d.施工用电：“一机、一闸、一漏、一箱”。“三级配电，两级保护”“线路架设规范。 e.物料提升机：塔吊，起重吊装。 f.施工机具：搅拌机、切割机、焊接机等 g.安全管理：现物围挡、封闭管理、现场住宿、治安综合治理、消防装置。 h.文明施工：施工场地、材料堆放、施工现场标牌、生活设施、保健急救、社区服务。 在工程安全检查之中，请各检查人员结核以上各项所列内容，本表一式三份，施工单位、监理单位、建设单位各执一份。 XXXXXXXXXXX监理咨询有限公司
重大危险源安全监理巡视检查记录表
重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：
重大危险源——基坑围护周检（监理巡视）记录表
重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：
重大危险源——模板及承重支模架周检（监理巡视）记录表
重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：
作业设施危险 源 监理监控点监理措施 强制性条文 依据 附着式塔式起重机塔吊 安装 与拆 除 （1）安拆单位资质； （2）塔吊基础验收； （3）塔吊使用年限； （4）安装时的天气条件； （5）变幅指示器、力矩限制 器、起重量限制器等安全保护 装置； （6）电气设备； （7）附着装置； （8）塔吊的四限位二保险是 指： 四限位：力矩、超高、变幅、 行走限位；二保险：吊钩保险、 卷筒保险。 （1）审查安拆单位的专项资质证书。 （2）审查安拆专项方案、应急预案、多塔作 业防碰撞措施、外电防护措施。 （3）安装、拆除均应报主管部门备案。 （4）出厂时间超过10年的塔吊，应经有资质 的机构评估合格后方可使用。 （5）检查安装人员上岗证和安全技术交底情 况。 （6）检查塔吊基础验收记录表，包括桩基础、 基础钢筋隐蔽验收、基础混凝土试件强度报告 （≥C30）等资料是否符合施工方案。 （7）检查基础节不能用标准节代替，不得重 复使用。 （8）检查安装作业应在白天进行，六级以上 大风时应停止安装。 （9）督促施工方报审《施工机械、安装设施 验收核查表》，核查《浙江省建设工程施工现 场机械安装验收合格证》，《建筑机械安装质量 检测报告》。 （10）检查附着装置是否按施工方案设置。 JGJ 33-2001： （1） 4.4.6条 （2） 2.0.9； 4.1.8； （3）3.1.7；3.1.8； 3.1.11；3.6.17； 塔吊 加节 （1）加节时的天气条件； （2）加节后的自由高度。 （1）检查加节作业是否在白天进行，四级以 上大风应停止加节。 （2）检查加节后的自由高度是否符合施工方 案及规范的要求，检查《塔式起重机安装（加 节）验收记录表》。 吊装 作业 （1）操作人员持证上岗； （2）吊装安全事项； （3）维修保养。 （1）巡视检查驾驶员、起重指挥的上岗证。 （2）巡视检查是否有未执行“十不吊”和其 他违章吊装情况。 （3）每月检查施工维修保养记录，塔吊吊钩 每半年检修一次，钢丝绳排列整齐、完好。 JGJ 33-2001： （1）2.0.1；4.1.5； （2）2.0.8； 4.1.10；4.1.12； 4.1.16；4.2.6； 4.2.10 （3）2.0.9 塔吊 卸料 平台
监理安全月度检查
赤峰变220kV变电站扩建工程 监理质量检查记录 赤峰蒙东电力工程监理有限公司 赤峰变220kV变电站扩建工程监理项目部 2012年12月---2014年09月
监理安全检查记录表 编号：JLAQ--001 检查时间：2014年04月10日组织者：图雅 检查范围：施工现场安全保护措施 现场检查情况： （1）、现场料具存放不整齐； （2）、安全护栏部分地方连接不牢固； 以上问题要求施工单位立即进行整改，在04月20日前整改完毕报项目监理机构复查，同时加强现场安全文明施工管理！ 监理单位：赤峰蒙东电力工程监理有限公司 签字： 盖章：
安全检查整改回复单 编号：JLAQ--001-01 整改完成情况： 1、现场料具存放已整改摆放整齐。 2、安全护栏连接不牢固的地方已按要求加固。 整改单位负责人签名 施工项目部时间年月日 检查组长审核意见： 签名时间年月日
监理安全检查记录表 编号：JLAQ--002 检查时间：2014年05月12日组织者：图雅 检查范围：施工单位安全资料审查 现场检查情况： （1）、特殊工种人员报审检查，有效期不明确； （2）、施工单位安全措施报审文件审查，文件内容不完善； 以上问题要求施工单位立即进行整改，在05月17日前整改完毕报项目监理机构复查！ 监理单位：赤峰蒙东电力工程监理有限公司 签字： 盖章：
安全检查整改回复单 编号：JLAQ--001-02 整改完成情况： 1、特殊工种人员报审文件中的有效期已整改完毕，日期明确。 2、安全措施文件内容以完善。 整改单位负责人签名 施工项目部时间年月日 检查组长审核意见： 签名时间年月日
监理安全检查记录表格模板
工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/□否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/□否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/□否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/□否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/□否；安全交底是否具有针对性：□是/□否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/□否；施工组织设计是否已通过审查：□是/□否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/□否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/□否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/□否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10KN/m、或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/□否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/□否。 8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/□否；是否具有畅通的排水设施：□是/□否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/□否。 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/□否；是否设置了宣传栏：□是/□否。 工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 二、“三宝”、“四口”防护检查
监理安全检查记录表格
监理安全检查记录表格集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/□否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/□否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/□否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/□否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/□否；安全交底是否具有针对性：□是/□否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/□否；施工组织设计是否已通过审查：□是/□否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/□否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/□否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/□否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10KN/m、或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/□否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/□否。
8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/□否；是否具有畅通的排水设施：□是/□否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/□否。9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/□否；是否设置了宣传栏：□是/□否。 工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 二、“三宝”、“四口”防护检查 1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：□是/□否。 2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：□是/□否。 3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：□是/□否；密目式安全网是否可靠的固定在架体上：□是/□否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：□是/□否；安全网是否随施工高度同时上升：□是/□否。 4、操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：□是/□否；施工层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否作了全封闭：□是/□否；下部是否用安全平网兜底：□是/□否；施工层以下每隔10m是否采用了平网或其它措施封闭：□是/□否。 5、楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施（防护门或防护栏），楼梯口：□是/□否；电梯口：□是/□否；电梯井内每隔10m（竖向）是否设置了一道水平防护网：□是/□否；防护是否严密：□是/□否。 6、预留洞口、坑井是否按照规定采取防护措施（防护棚或防护盖），预留洞口：□是/□否；坑井：□是/□否。 7、通道口是否按要求设置了防护棚：□是/□否；防护棚是否严密、牢固：□是/□否。工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 十一、施工用电检查
转换层监理检查验收表
高支模搭设检查验收表 工程名称水城矿区中央下放煤矿棚户区 改造工程机械化小区 施工单位江苏中信建设集团 满堂架总高度 5.2m 搭设部位2#楼转换层验收时间 序号施工内容验收要求验收记录 1 施工方案有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。 2 立杆基础 承力架 支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理， 承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物 的连接应牢固可靠，符合设计要求。 3 立杆间距立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。 4 大小横杆间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长1/150，小横杆伸出架体不小于100cm。 5 剪刀撑设置不大于9m设一道剪刀撑，夹角为45~60度，自下而上连接设置，高度超过24m时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设斜杆。 6 扣件主梁两侧立杆双扣件扭力矩40~65KN.m。 7 材质与荷载 钢管外径不得小于48mm，壁厚不低于35mm，无 严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载。 8 劳务公司验收意见： 总承包项目部验收意见：公司技术部验收意见：公司质量部验收意见：公司安全部验收意见：
转换层满堂架搭设检查验收表 工程名称水城矿区中央下放煤矿棚户区 改造工程机械化小区 施工单位江苏中信建设集团 满堂架总高度 5.2m 搭设部位2#楼转换层验收时间 序号施工内容验收要求验收记录 1 施工方案有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。 2 立杆基础 承力架 支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理， 承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物 的连接应牢固可靠，符合设计要求。 3 立杆间距立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。 4 大小横杆间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长1/150，小横杆伸出架体不小于100cm。 5 剪刀撑设置不大于9m设一道剪刀撑，夹角为45~60度，自下而上连接设置，高度超过24m时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设斜杆。 6 扣件主梁两侧立杆双扣件扭力矩40~65KN.m。 7 材质与荷载 钢管外径不得小于48mm，壁厚不低于35mm，无 严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载。 施工单位自检： 签字：监理单位验收意见： 签字：
高支模支撑体系联合检查验收检查验收表
高支模板支撑体系联合检查验收表
注意事项说明 一抱柱措施 1、在竖向剪刀撑顶部交点平面设置一道水平连续剪刀撑。 2、当支架立柱高度超过5m 时，应在立柱周围外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距6～9m、竖向间距2～3m 与建筑结构设置一个固结点。 二满堂支撑架 1、满堂支撑架搭设高度不宜超过30m。立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度≦0.5m 。 2、满堂支撑架应根据架体的类型设置剪刀撑，并应符合下列规定： 一）普通型（附图6.9.3-1） 1、在架体外侧周边及内部纵、横向每5m～8m，应由底至顶设置连续竖向剪刀撑，剪刀撑宽度应为5m～8m。 2、在竖向剪刀撑顶部交点平面应设置连续水平剪刀撑。当支撑高度超过8m，或施工总荷载大于15kN/㎡，或集中线荷载大于20kN/m 的支撑架，扫地杆的设置层应设置水平剪刀撑。水平剪刀撑至架体底平面距离与水平剪刀撑间距不宜超过8m。
1—水平剪刀撑；2—竖向剪刀撑；3—扫地杆设置层1—水平剪刀撑；2—竖向剪刀撑；3—扫地杆设置层二）加强型（附图6.9.3-2） 1、当立杆纵、横间距为0.9 m×0.9m～1.2m×1.2m 时，在架体外侧周边及内部纵、横向每4 跨（且不大于5m），应由底至顶设置连续竖向剪刀撑，剪刀撑宽度应为 4 跨。 2、当立杆纵、横间距为0.6 m×0.6m～0.9 m×0.9m（含0.6m×0.6m，0.9m×0.9m）时，在架体外侧周边及内部纵、横向每 5 跨（且不小于3m），应由底至顶设置连续竖向剪刀撑，剪刀撑宽度应为 5 跨。 3、当立杆纵、横间距为0.4 m×0.4m～0.6 m×0.6m（含0.4m×0.4m）时，在架体外侧周边及内部纵、横向每3m～3.2m 应由底至顶设置连续竖向剪刀撑，剪刀撑宽度应为3m～3.2m 。 4、在竖向剪刀撑顶部交点平面应设置水平剪刀撑，扫地杆的设置层水平剪刀撑的设置应符合 6.9.3 条第一款第二项的规定，水平剪刀撑至架体底平面距离与水平剪刀撑间距不宜超过6m，剪刀撑宽度应为3m～5m。三可调底座、可调托撑 1、满堂支撑架的可调底座、可调托撑螺杆伸出长度不宜超过300mm，插入立杆内的长度不得小于150mm。 2、当满堂支撑架高宽比不满足本规范高宽比大于2 或2.5时，满堂支撑架应在支架的四周和中部与结构柱进行刚性连接，连墙件水平间距应为6m～9m,竖向间距应为2m～3m。在无结构柱部位应采取预埋钢管等措施与建筑结构进行刚性连接，在有空间部位，满堂支撑架宜超出顶部加载区投影范围向外延伸布置2～3 跨。支撑架高宽比不应大于3 。