富血小板血浆应用指南

富血小板血浆应用指南

国际细胞医学会

委员会成员

Kim Harmon, MD

Ron Hanson, MD

Jay Bowen, MD

Scott Greenberg, MD

Ed Magaziner, MD

James Vandenbosch

David Harshfield, MD

Brian Shiple, MD

David Audley

国际细胞医学会（ICMS）认为有必要为富血小板血浆（PRP）操作流程、制备、技术和随访确立相应的标准。该医学会由临床医生领导，以获得更好疗效为目标，致力于满足医患需求及利益。为了推进PRP（和一般意义上的自体细胞疗法），我们建立了下列原则以协助医生进行安全治疗、推动患者教育、鼓励完善的临床研究，并设定相应的目标和预期效果。

PRP：历史背景

PRP已经广泛应用于多个领域。M. Ferrari 1987年首次应用PRP于心

脏开放手术的患者进行自体输血，从而避免了同源输血（1）。目前在美国国家生物技术信息中心（NCBI），与PRP相关的记录超过5200条，涉及领域涵盖整形、运动医学、牙科、眼科、耳鼻喉科、神经外科、泌尿外科、创伤修复、美容、心胸和颌面外科等。

PRP的最初流行源自于它可作为手术外的一种安全而自然的替代方案。PRP的拥护者们认为该过程是一种原生态疗法，能利用人体自身的生长因

子而促进愈合。近年来，科学研究的深入和技术的进步为人们认识血小板功能提供了新的视角。研究表明血小板含有大量的生长因子和细胞因子，可对炎症、术后失血、感染、骨生成、伤口、肌肉撕裂和软组织愈合产生影响。另外，血小板还可释放许多具有生物活性的蛋白质，可募集巨噬细胞、间充质干细胞、成骨细胞，不仅有利于消除变性和坏死组织，而且还可提高组织再生和愈合能力。

上世纪90年代早期，一些从事肌肉骨骼系统的研究者们开始使用PRP

来治疗肌腱组织疾病。这些早期的医务人员最初接受的培训是如何刺激局部细胞增殖，实现组织修复。当医生们发现聚集病人自身的血液因子能达到很好的临床效果后，PRP便开始逐渐流行。当时PRP的实施过程复杂，并需要额外的设备才能完成。但许多医生已经看到了其具有很好的疗效，方法更简单，不仅如此，其与增生疗法相比能得到更好的组织活力。

PRP疗法的发展主要依靠个案报告，历史上很少有对照试验来证明PRP 的有效性。现有的实验中，往往由于样本数太少而无法得出具有普遍意义的结果。此外，由于在技术、注射次数、注射间隔、血小板的数量、基线上血小板浓度、注射时有没有白细胞等问题上尚没有达成共识，因而外源激活血小板、甚至该流程的恰当候选项都没有定义，并因此需要针对上述问题进一步进行定义和评价。最近有新的文献报道PRP在治疗慢性不愈性肌腱损伤，包括肱骨外上髁炎，脚底筋膜炎和软骨退化（2,3）等方面亦有良好的疗效。

本指南将集中讨论PRP的使用方法及其在肌肉骨骼系统疾病治疗方面

的具体应用。其它领域如牙科、美容、伤口愈合等方面的内容，将会另作补充。

PRP：定义和制备要点

根据定义，PRP必须含有比基础值浓度高的血小板，然而富含大量血小板只是对PRP的一个非常大致的描述，并不能准确地描述不同类型PRP之间的变异性。不过，关于PRP有几个参数需要列入考虑，这包括：高于基础值的血小板浓度，是否包括白细胞，PRP是否已抗凝固处理，以及它是否

需要外源性激活。

血小板数量是首先要考虑的变量。血小板的绝对量会随患者外周血中的

血小板浓度变化而有所变化。PRP制备设备通常可以分为低倍（2.5-3倍基线浓度）和高倍（5-9倍基线浓度）系统。直观上而言，似乎更高的血小板会产生更多的生长因子并取得更好的临床效果，但这尚未获得确定。Graziani等人建议，PRP的最佳浓度应该是2.5倍的基准，超过这一基准则可能会产生抑制效果（4）。关于此还需要进行更多的研究才能得以确认。

与不含白细胞的PRP相比较而言，含有白细胞的PRP会具有不同的生

物活性。低倍血小板浓度系统将全血分离成两个部分：一部分带有细胞成分，而另一部分则由悬浮着血小板的血清所组成。高倍血小板浓度系统将全血分成三个部分:红细胞,血清和血沉棕黄色层。血沉棕黄色层包含血小板和白

细胞(WBCs)。

白细胞可以进一步分为不同的类型，包括中性粒细胞、单核细胞/巨噬细胞和淋巴细胞。它们在组织修复中的作用不尽相同。中性粒细胞具有吞噬性，其包含40多种的水解酶；其激活可导致碎片残骸的吞噬、氧自由基和蛋白酶的释放。中性粒细胞中有毒分子的释放可以引起继发性肌肉损伤(5，6)。目前尚未确定中性粒细胞对急性或慢性受伤软组织，到底是具有正面的作用还是负面的作用。

巨噬细胞是循环单核细胞的组织形态。它们的作用是清除碎片残骸，主要发挥吞噬作用。它们在促炎和抗炎方面也发挥着平衡的作用(5，7)。由于不能从PRP中分离出不同的白细胞，所以不含巨噬细胞可能会比巨噬细胞所造成的继发性损伤更加严重。在这方面也还需要做更多的研究。

抽血时，很多PRP套装会配有抗凝血剂，以防止血液凝固。大多数套装使用抗凝剂柠檬酸葡萄糖(ACD)来抑制凝血。ACD螯合钙离子并阻止凝血蛋白启动凝血因子。柠檬酸的添加也使血液酸性比生理性的要大。由于一些生长因子受组织pH值影响，因而有些学者推荐在注射之前，将PRP缓冲回生理性的范围。

在注射前激活PRP是另一个需要深入探讨的因素。PRP可以被外源性的凝血酶，氯化钙或机械性创伤激活。一旦PRP被激活，即开始形成纤维蛋白网络，使血浆凝固，形成纤维蛋白凝块或膜。如果PRP被过度激活，将形成一个二价的纤维蛋白网络，为不稳定网络。如果PRP以更符合生理要求的方式被激活，会形成一个稳定的四价网络，可提高对细胞和生长因子的捕获能力（8）。虽然这对于外科手术很有用，但是将过于黏稠的PRP注入软组织也是不可取的。

激活可使生长因子快速释放， 90％的生长因子在10分钟内释放。许多生长因子的半衰期很短，因此在注射时或刚好在注射前激活PRP可能会产生最大的积极效果。不同的生长因子半衰期形成了激活后在不同的时间内使用的PRP。大多数商业PRP套装不激活PRP。一些套装替换了由柠檬酸葡萄糖螯合的钙，从而形成了一个更加符合生理的状态。通过组织注射，使用未激活PRP可能会导致更正常的生理性激活的结果。

为了避免无意中激活血小板，大多数方法使用大口径注射针（＞22）来抽血和回注PRP。另外，对于离心速度和离心时间也有不同的要求。一些离心机提供了特殊的制动机制，以防止意外激活。防止意外激活的最佳方案目