2019中国胃肠道间质瘤共识更新
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15
术前治疗时间剂量及时机选择 NEW
治疗期间应定期评估治疗效果（每3个月），疗效评价推荐使用Choi 标准或RECIST标准
伊马替尼推荐术前治疗初始剂量为400mg/d 一般认为伊马替尼术前治疗6个月左右施行手术比较适宜 建议术前停药1周左右，待患者情况达到手术要求，可考虑手术
16
N=400
随机化分配
伊马替尼治疗12 个月
随访
1:1
分层： 1）R0切除，无肿瘤破裂 2）R1切除或肿瘤破裂
伊马替尼治疗36个月
随访
Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1.
SSGXVIII/AIO研究：方法
目的1
主要研究终点
伊马替尼治疗12个月 199 177 137 88 49 27 10 0
Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1.
7 （年）
亚组
患者数
年龄
≤65
256
>65
141
性别
男
201
女
196
肿瘤部位
胃
202
其它
195
肿瘤大小
≤10cm
P
0.24 0.006 0.26 0.84 0.49 0.001
SSGXVIII：结论
与伊马替尼辅助治疗1年相比，伊马替尼治疗3年可改善患者的
RFS 总生存
伊马替尼辅助治疗耐受性相对较好，严重不良事件少见 因此，2019年中国专家共识和更新的NCCN都将高危患者辅助治疗3年列入
指南。
Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1.
局灶性表达SMA（40%）和S-100蛋白（5%）
通常不表达desmin（2%）
GIST病理诊断思路
4
2019年改良的NIH危险度评估
2019版共识已删除
危险度分级
极低 低 中
高
肿瘤大小（CM）
<2.0 2.1-5.0 2.1-5.0 <5.0 5.1-10.0 任意
>10 任意 >5 2.1-5.0 5.1-10.0
60
HR，0.45（95% CI,
40
0.22-0.89）
P =0.019
20
92.0% 81.7%
36个月 12个月
0
风险患者数（n=397） 0
1
2
3
4
5
6
伊马替尼治疗36个月 198 192 184 152 100 56 13 0
伊马替尼治疗12个月 199 188 176 140 87 46 20 0
且并发症高，不常规推荐
13
病理部分 外科部分 内科部分
内容
新称谓
术前治疗
NEW
适应症
术前估计难以达到R0切除 肿瘤体积巨大（>10cm），术中易出血、破裂，可能造成医源性播散 特殊部位的肿瘤（如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等），手术
易损害重要脏器的功能 肿瘤虽可以切除，但估计手术风险较大，术后复发率、死亡率较高 估计需要多脏器联合切除
GIST很少发生淋巴结转移，除非有明确淋巴结转移迹象，否则不必 常规清扫
肿瘤破溃出血：胃间质瘤破溃的一种原因为较少发生的自发性出血， 另一种原因是手术中触摸肿瘤破溃出血。因此手术中探查要仔细，避 免触摸肿瘤导致破溃
术后切缘阳性：目前国内外倾向药物治疗
10
NEW
小肠手术原则
对于直径2-3cm的小肠间质瘤，如包膜完整、无出血坏死者可适当减 少切缘距离
KIT或PDGFRA突变分析，以明确GIST的诊断 鉴别家族性GIST，儿童GIST, NF1
Blay JY et al. Ann Oncol. 2019 ;16 :566-578.
病理部分 外科部分 内科部分
内容
术前活检原则
2019版共识新增
大多数可完整切除的GIST，手术前不推荐常规活检或穿刺
中国胃肠道间质瘤（GIST） 共识更新
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2019年版）
病理部分 外科部分 内科部分
内容
免疫组织化学
GIST特征性表达CD117（95%）
2019版共识新增
• CD117阳性表达应定位在肿瘤细胞膜和（或）细胞浆
GIST特征性表达DOG-1（98%）
大多数表达CD34（70%）
RFS
次要研究终点
总生存（OS） GIST-特异性生存 治疗安全性
治疗1
伊马替尼
400mg/d（12 vs 36个月）
关键入选标准1
组织学检查证实为GIST，KIT-阳性 高复发风险（根据修订后的共识标准）2
肿瘤大小>10cm或 肿瘤有丝分裂数>10/50HPF或 肿瘤大小>5cm且有丝分裂数>5/50HPF或 肿瘤自发性或手术时破裂
0.49（0.28–0.85）
0.001 0.01
0.46（0.28–0.76） 0.46（0.28–0.76）
0.002 0.002
0.42（0.23–0.78） 0.47（0.31–0.73）
0.005 <0.001
0.40（0.23–0.69） 0.47（0.29–0.76）
<0.001 0.002
HPF = 高倍显微镜下的一个视野。 1. Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1. 2. Fletcher CD et al. Hum Pathol 2019; 33:459-65 .
SSGXVIII/AIO研究：基线特征（ITT）
SSGXVIII：无复发生存期（ITT）
百分比
100
86.6%
80
60
60.1%
40 HR，0.46（95% CI
0.32–0.65）
20 P<0.0001
65.6% 47.9%
36个月 12个月
0
0
1
2
3
4
5
6
风险患者数（n=397）
伊马替尼治疗36个月 198 184 173 133 82 39 8 0
0.41（0.11–1.51）
0.78（0.22–2.78）
0.70
0.34 <0.001 0.16
0.1 Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1.
1.0
10
SSGXVIII：总生存（ITT）
百分比
100
96.3%
94.0% 80
✓ 国内研究提示，中高危GIST患者伊马替尼辅助治疗时间3年，对比单独接 受手术患者，改善3年无复发生存率与总生存期
✓ SSGXVIII/AIO研究结果显示，高度复发风险GIST患者术后接受伊马替尼辅 助治疗3年对比1年，进一步改善无复发生存率与总生存期
18
SSGXVIII/AIO研究：研究设计
一项开放性III期研究
空肠间质瘤相对较小，切除后行小肠端端吻合即可，有时肿瘤与肠系 膜血管成为一体，以空肠上段为多见，无法切除者，可药物治疗后再 考虑二次手术
10-15%的GIST病例出现淋巴结转移，要酌情掌握所属淋巴结清扫范 围。小肠GIST较易出现淋巴结转移，要酌情进行淋巴结清扫。
11
直肠手术原则
NEW
直肠GIST，手术方式一般分为局部切除、直肠前切除、直肠腹会阴 联合根治术
转移复发/不可切除GIST的一线治疗 NEW
伊马替尼是转移复发/不可切除GIST的一线治疗，初始推荐剂量为 400mg/d
219
>10cm
176
有丝分裂数/50HPF（局部）
≤10
209
>10
154
有丝分裂数/50HPF（中心）
≤10
238
>10
133
肿瘤破裂
否
318
是
79
肿瘤突变位点
KIT外显子9
26
KIT外显子11
256
野生型
33
其它
51
36个月更优
HR P
12个月更优（更95% CI）， RFS
优
0.47（0.30–0.74）
0.76（0.43–1.32） 0.29（0.17–0.49）
0.33 <0.001
0.58（0.34–0.99）
0.04
0.37（0.23–0.61） <0.001
0.43（0.28–0.66） 0.47（0.25–0.89）
<0.001 0.02
0.61（0.22–1.68）
0.35（0.22–0.56）
17
辅助治疗剂量和时限
NEW
根据ASOCOG Z9001以及SSGXVIII/AIO研究结果，目前推荐伊马替 尼辅助治疗剂量为400mg/d
治疗时限：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年 高危患者：辅助治疗时间3年
✓ ASCOGZ9000与Z9001研究中患者接受伊马替尼辅助治疗1年停药后， GIST复发率明显升高
Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1.
年 7
SSGXVIII：治疗安全性
分类 任何不良事件
12个月 （n=194） No.（%） 192（99）
3/4级事件
39（20）
心脏事件
8（4）
第二肿瘤
14（7）
死亡，可能与伊马替尼相 关
中断伊马替尼治疗，无 GIST复发
1*（1） 25（13）
*肺损伤。
Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1.
36个月 （n=198） No.（%） 198（100） 65（33）
4（2） 13（7） 0（0）
51（26）
近年来由于靶向药物的使用，腹会阴根治术日益减少，推荐适应证为
✓ 药物治疗后肿瘤未见缩小
✓ 肿瘤巨大，位于肛门5cm以下，且与直肠壁无法分离
✓ 复发的病例，在经过一、二线药物治疗后，未见明显改善，影响排 便功能时
12
内镜下治疗原则
NEW
胃肠间质瘤起源于粘膜下，生长方式多样，内镜下恐难行 根治性切除
特征
12个月（N=199） 36个月（N=198）
中位年龄（范围），岁
62（23–84）
60（22–81）
男，%
52
49
ECOG体能状态评分ຫໍສະໝຸດ Baidu分，%
85
86
胃原发肿瘤，%
49
53
中位肿瘤大小（范围），cm
9（2–35）
10（2–40）
中位有丝分裂数，/50HPF
10（0-25）
8（0-165）
肿瘤破裂，%
超声内镜引导下进行的穿刺活检，造成腔内种植的概率甚小
直肠和盆腔肿物如需术前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检
活检应由有经验的医生进行
基本手术原则
NEW
手术目标是尽量争取R0切除
如果初次手术仅为R1切除，预计再次手术难度低并且风险可以控制， 不会造成主要功能脏器的损伤，可以考虑二次手术
在完整切除肿瘤的同时,应避免肿瘤破裂和术中播散
✓ KIT 11、9、13、17 ✓ PDGFRA 12、18 推荐采用聚合酶链式反应（PCR）扩增- 直接测序的方法
病理共识（五）
NEW
哪些病人推荐进行基因突变检测： 推荐对所有转移复发性GISTs进行突变分析 对原发GIST手术后的中高危人群进行突变分析 对疑难病例（组织学符合GIST，但CD117 阴性）应该进行
需要联合多脏器切除者，或手术后可能影响功能的，术前可考虑行活检明确 病理诊断，以决定是否进行手术还是先用术前药物治疗
对于无法切除或估计难以获得R0切除的病变，采用术前药物治疗时，应先进 行活检
经皮穿刺可适用于肿瘤已经播散或复发的患者
初发疑似GIST者，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），首选超声内镜引导 下穿刺活检
18
22
GIST基因突变位点 ，%*
KIT外显子9
6
7
KIT外显子11
69
71
KIT外显子13
2
1
PDGFRA（PDGFRA D842V）
13（10）
12（8）
野生型
10
8
**3A97v例ai肿la瘤b中le36f6o例r 可36评6估(（9292%%）)
Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1.
核分裂数/ 50HPF
≤5 ≤5 >5 6-10 ≤5 任意 任意 >10 >5 >5 ≤5
原发肿瘤部位
任意部位 任意部位
胃 任意部位
胃 肿瘤破裂 任意部位 任意部位 任意部位
非胃 非胃
基因检测 NEW
基因检测应该在有资质的实验室进行 基因检测的主要目的是明确诊断和指导治疗 应优先检测最常见的突变位点
辅助治疗适应症
NEW
目前推荐中高危复发风险患者是辅助治疗的适应人群 ASOCOG Z9001亚组分析提示不同基因突变类型患者辅助治疗获益
存在差异 ✓ c-kit外显子11突变与PDGFRA非D842V患者辅助治疗获益 ✓ 尚没有充分证据显示c-kit外显子9突变GIST能否从辅助治疗中获益 ✓ PDGFRA D842V突变与野生型GIST辅助治疗未能获益
术前治疗时间剂量及时机选择 NEW
治疗期间应定期评估治疗效果（每3个月），疗效评价推荐使用Choi 标准或RECIST标准
伊马替尼推荐术前治疗初始剂量为400mg/d 一般认为伊马替尼术前治疗6个月左右施行手术比较适宜 建议术前停药1周左右，待患者情况达到手术要求，可考虑手术
16
N=400
随机化分配
伊马替尼治疗12 个月
随访
1:1
分层： 1）R0切除，无肿瘤破裂 2）R1切除或肿瘤破裂
伊马替尼治疗36个月
随访
Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1.
SSGXVIII/AIO研究：方法
目的1
主要研究终点
伊马替尼治疗12个月 199 177 137 88 49 27 10 0
Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1.
7 （年）
亚组
患者数
年龄
≤65
256
>65
141
性别
男
201
女
196
肿瘤部位
胃
202
其它
195
肿瘤大小
≤10cm
P
0.24 0.006 0.26 0.84 0.49 0.001
SSGXVIII：结论
与伊马替尼辅助治疗1年相比，伊马替尼治疗3年可改善患者的
RFS 总生存
伊马替尼辅助治疗耐受性相对较好，严重不良事件少见 因此，2019年中国专家共识和更新的NCCN都将高危患者辅助治疗3年列入
指南。
Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1.
局灶性表达SMA（40%）和S-100蛋白（5%）
通常不表达desmin（2%）
GIST病理诊断思路
4
2019年改良的NIH危险度评估
2019版共识已删除
危险度分级
极低 低 中
高
肿瘤大小（CM）
<2.0 2.1-5.0 2.1-5.0 <5.0 5.1-10.0 任意
>10 任意 >5 2.1-5.0 5.1-10.0
60
HR，0.45（95% CI,
40
0.22-0.89）
P =0.019
20
92.0% 81.7%
36个月 12个月
0
风险患者数（n=397） 0
1
2
3
4
5
6
伊马替尼治疗36个月 198 192 184 152 100 56 13 0
伊马替尼治疗12个月 199 188 176 140 87 46 20 0
且并发症高，不常规推荐
13
病理部分 外科部分 内科部分
内容
新称谓
术前治疗
NEW
适应症
术前估计难以达到R0切除 肿瘤体积巨大（>10cm），术中易出血、破裂，可能造成医源性播散 特殊部位的肿瘤（如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等），手术
易损害重要脏器的功能 肿瘤虽可以切除，但估计手术风险较大，术后复发率、死亡率较高 估计需要多脏器联合切除
GIST很少发生淋巴结转移，除非有明确淋巴结转移迹象，否则不必 常规清扫
肿瘤破溃出血：胃间质瘤破溃的一种原因为较少发生的自发性出血， 另一种原因是手术中触摸肿瘤破溃出血。因此手术中探查要仔细，避 免触摸肿瘤导致破溃
术后切缘阳性：目前国内外倾向药物治疗
10
NEW
小肠手术原则
对于直径2-3cm的小肠间质瘤，如包膜完整、无出血坏死者可适当减 少切缘距离
KIT或PDGFRA突变分析，以明确GIST的诊断 鉴别家族性GIST，儿童GIST, NF1
Blay JY et al. Ann Oncol. 2019 ;16 :566-578.
病理部分 外科部分 内科部分
内容
术前活检原则
2019版共识新增
大多数可完整切除的GIST，手术前不推荐常规活检或穿刺
中国胃肠道间质瘤（GIST） 共识更新
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2019年版）
病理部分 外科部分 内科部分
内容
免疫组织化学
GIST特征性表达CD117（95%）
2019版共识新增
• CD117阳性表达应定位在肿瘤细胞膜和（或）细胞浆
GIST特征性表达DOG-1（98%）
大多数表达CD34（70%）
RFS
次要研究终点
总生存（OS） GIST-特异性生存 治疗安全性
治疗1
伊马替尼
400mg/d（12 vs 36个月）
关键入选标准1
组织学检查证实为GIST，KIT-阳性 高复发风险（根据修订后的共识标准）2
肿瘤大小>10cm或 肿瘤有丝分裂数>10/50HPF或 肿瘤大小>5cm且有丝分裂数>5/50HPF或 肿瘤自发性或手术时破裂
0.49（0.28–0.85）
0.001 0.01
0.46（0.28–0.76） 0.46（0.28–0.76）
0.002 0.002
0.42（0.23–0.78） 0.47（0.31–0.73）
0.005 <0.001
0.40（0.23–0.69） 0.47（0.29–0.76）
<0.001 0.002
HPF = 高倍显微镜下的一个视野。 1. Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1. 2. Fletcher CD et al. Hum Pathol 2019; 33:459-65 .
SSGXVIII/AIO研究：基线特征（ITT）
SSGXVIII：无复发生存期（ITT）
百分比
100
86.6%
80
60
60.1%
40 HR，0.46（95% CI
0.32–0.65）
20 P<0.0001
65.6% 47.9%
36个月 12个月
0
0
1
2
3
4
5
6
风险患者数（n=397）
伊马替尼治疗36个月 198 184 173 133 82 39 8 0
0.41（0.11–1.51）
0.78（0.22–2.78）
0.70
0.34 <0.001 0.16
0.1 Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1.
1.0
10
SSGXVIII：总生存（ITT）
百分比
100
96.3%
94.0% 80
✓ 国内研究提示，中高危GIST患者伊马替尼辅助治疗时间3年，对比单独接 受手术患者，改善3年无复发生存率与总生存期
✓ SSGXVIII/AIO研究结果显示，高度复发风险GIST患者术后接受伊马替尼辅 助治疗3年对比1年，进一步改善无复发生存率与总生存期
18
SSGXVIII/AIO研究：研究设计
一项开放性III期研究
空肠间质瘤相对较小，切除后行小肠端端吻合即可，有时肿瘤与肠系 膜血管成为一体，以空肠上段为多见，无法切除者，可药物治疗后再 考虑二次手术
10-15%的GIST病例出现淋巴结转移，要酌情掌握所属淋巴结清扫范 围。小肠GIST较易出现淋巴结转移，要酌情进行淋巴结清扫。
11
直肠手术原则
NEW
直肠GIST，手术方式一般分为局部切除、直肠前切除、直肠腹会阴 联合根治术
转移复发/不可切除GIST的一线治疗 NEW
伊马替尼是转移复发/不可切除GIST的一线治疗，初始推荐剂量为 400mg/d
219
>10cm
176
有丝分裂数/50HPF（局部）
≤10
209
>10
154
有丝分裂数/50HPF（中心）
≤10
238
>10
133
肿瘤破裂
否
318
是
79
肿瘤突变位点
KIT外显子9
26
KIT外显子11
256
野生型
33
其它
51
36个月更优
HR P
12个月更优（更95% CI）， RFS
优
0.47（0.30–0.74）
0.76（0.43–1.32） 0.29（0.17–0.49）
0.33 <0.001
0.58（0.34–0.99）
0.04
0.37（0.23–0.61） <0.001
0.43（0.28–0.66） 0.47（0.25–0.89）
<0.001 0.02
0.61（0.22–1.68）
0.35（0.22–0.56）
17
辅助治疗剂量和时限
NEW
根据ASOCOG Z9001以及SSGXVIII/AIO研究结果，目前推荐伊马替 尼辅助治疗剂量为400mg/d
治疗时限：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年 高危患者：辅助治疗时间3年
✓ ASCOGZ9000与Z9001研究中患者接受伊马替尼辅助治疗1年停药后， GIST复发率明显升高
Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1.
年 7
SSGXVIII：治疗安全性
分类 任何不良事件
12个月 （n=194） No.（%） 192（99）
3/4级事件
39（20）
心脏事件
8（4）
第二肿瘤
14（7）
死亡，可能与伊马替尼相 关
中断伊马替尼治疗，无 GIST复发
1*（1） 25（13）
*肺损伤。
Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1.
36个月 （n=198） No.（%） 198（100） 65（33）
4（2） 13（7） 0（0）
51（26）
近年来由于靶向药物的使用，腹会阴根治术日益减少，推荐适应证为
✓ 药物治疗后肿瘤未见缩小
✓ 肿瘤巨大，位于肛门5cm以下，且与直肠壁无法分离
✓ 复发的病例，在经过一、二线药物治疗后，未见明显改善，影响排 便功能时
12
内镜下治疗原则
NEW
胃肠间质瘤起源于粘膜下，生长方式多样，内镜下恐难行 根治性切除
特征
12个月（N=199） 36个月（N=198）
中位年龄（范围），岁
62（23–84）
60（22–81）
男，%
52
49
ECOG体能状态评分ຫໍສະໝຸດ Baidu分，%
85
86
胃原发肿瘤，%
49
53
中位肿瘤大小（范围），cm
9（2–35）
10（2–40）
中位有丝分裂数，/50HPF
10（0-25）
8（0-165）
肿瘤破裂，%
超声内镜引导下进行的穿刺活检，造成腔内种植的概率甚小
直肠和盆腔肿物如需术前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检
活检应由有经验的医生进行
基本手术原则
NEW
手术目标是尽量争取R0切除
如果初次手术仅为R1切除，预计再次手术难度低并且风险可以控制， 不会造成主要功能脏器的损伤，可以考虑二次手术
在完整切除肿瘤的同时,应避免肿瘤破裂和术中播散
✓ KIT 11、9、13、17 ✓ PDGFRA 12、18 推荐采用聚合酶链式反应（PCR）扩增- 直接测序的方法
病理共识（五）
NEW
哪些病人推荐进行基因突变检测： 推荐对所有转移复发性GISTs进行突变分析 对原发GIST手术后的中高危人群进行突变分析 对疑难病例（组织学符合GIST，但CD117 阴性）应该进行
需要联合多脏器切除者，或手术后可能影响功能的，术前可考虑行活检明确 病理诊断，以决定是否进行手术还是先用术前药物治疗
对于无法切除或估计难以获得R0切除的病变，采用术前药物治疗时，应先进 行活检
经皮穿刺可适用于肿瘤已经播散或复发的患者
初发疑似GIST者，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），首选超声内镜引导 下穿刺活检
18
22
GIST基因突变位点 ，%*
KIT外显子9
6
7
KIT外显子11
69
71
KIT外显子13
2
1
PDGFRA（PDGFRA D842V）
13（10）
12（8）
野生型
10
8
**3A97v例ai肿la瘤b中le36f6o例r 可36评6估(（9292%%）)
Joensuu H et al. J Clin Oncol. 2019;29(suppl). Abstract LBA1.
核分裂数/ 50HPF
≤5 ≤5 >5 6-10 ≤5 任意 任意 >10 >5 >5 ≤5
原发肿瘤部位
任意部位 任意部位
胃 任意部位
胃 肿瘤破裂 任意部位 任意部位 任意部位
非胃 非胃
基因检测 NEW
基因检测应该在有资质的实验室进行 基因检测的主要目的是明确诊断和指导治疗 应优先检测最常见的突变位点
辅助治疗适应症
NEW
目前推荐中高危复发风险患者是辅助治疗的适应人群 ASOCOG Z9001亚组分析提示不同基因突变类型患者辅助治疗获益
存在差异 ✓ c-kit外显子11突变与PDGFRA非D842V患者辅助治疗获益 ✓ 尚没有充分证据显示c-kit外显子9突变GIST能否从辅助治疗中获益 ✓ PDGFRA D842V突变与野生型GIST辅助治疗未能获益