经皮二尖瓣球囊成

❖ PBMV疗效评价
国内外公认PBMV是一种可以取代开胸闭式分离术治疗二尖 瓣狭窄的方法
麻醉管理原则
（1）防止心动过速，心动过速时舒张期短，更减少左 室充盈，心排量进一步下降。
（2）防止心动过缓，每分钟心排量需一定数量心率补 偿每搏量的不足，如心动过缓失去代偿功能，血压 将严重下降。
（3）右侧压力增高和左侧低心排使心脏应变能力很小， 药物作用或液体的输入，无论数量和速度都应格外 谨慎
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3.有风湿活动患者，一般在风湿活动控制后3个月以上 才施行PBMV。
4.有感染性心内膜炎者，若无赘生物，在治愈3个月后 才施行PBMV。
5.应于术后6个月、12个月等定期复查超声心动图、心 电图及X线胸片。若发生术后再狭窄可酌情施行再次 扩张术。
并发症
❖ （1）心脏穿孔、心脏压塞：穿刺房间隔后，注意心脏搏动，及时排除 心脏压塞。若术中发现大量心包积液，应立即行心包穿刺，将心包腔内 的血液抽出后可经静脉通道注入体内，既能降低心包腔内的压力又可避 免失血性休克。若发现扩张管已穿破心包腔，切忌退管，应尽快施行外 科手术。
❖ （4）急性肺水肿：对合并重度肺循环高压患者，术前给予利尿药，术 中应尽量简化操作程序，力争首次扩张成功。
❖ （5）心律失常：包括房性早搏、室性早搏、心房颤动及房室传导阻滞等Βιβλιοθήκη Baidu 术中操作要轻柔，房间隔穿刺点准确；酌情应用药物处理或安装起搏器。
❖ （6）医源性心房水平分流：撤出球囊导管前应尽量抽瘪球囊。一旦发生 较大量的医源性心房水平分流可采用介入方法进行封堵。
间隔穿刺针套管，用扩张管沿环形导丝依次扩张经皮穿刺点、股静脉及 房间隔后退出体外，保留环形导丝于左心房内。 （5）观察患者症状、心率、心律、血压及透视下心脏搏动均无异常后，静 脉推注肝素0.5～1.0mg/kg。
（6）球囊直径的选择：首次扩张直径的选择应根据患者的二 尖瓣条件确定。对于理想适应证患者，首次扩张直径（mm） ＝〔身高（cm）/10〕+10。属于相对适应证患者，则应按上 述公式减2mm或更小直径开始扩张。
❖ （7）股动静脉瘘：穿刺点要准确，防止入径困难及股动静脉瘘的发生。 术中一旦疑有股动静脉瘘，切忌再插入更大直径的导管或扩张管。若瘘 口直径＜3mm者可采用局部压迫法或随访观察；若瘘口直径＞3mm者可施 行外科手术或带膜支架置入术。
❖ （8）手术死亡率：总手术死亡率＜0.5%。发生心脏压塞或心脏穿孔等情 况时应判断准确及时，并采取适当的处理措施，以避免严重后果。
（9）术后可能需一定时间呼吸机辅助
2．麻醉处理（二尖瓣置换） 要点如下： （1）在血流动力学方面的要求：①从病人情绪、麻醉前用药、麻醉的诱导
和维持等各方面避免心动过速；②注意控制输液，保持合适的血容量， 严密监测血流动力学变化；③避免加重原已存在的肺动脉高压。 （2）对术前已存在房颤的病人，洋地黄类药物可继续使用至术前；保持室 率在每分钟100次以下。 （3）如病人入手术室时即有心率增快，多为焦虑、紧张引起，可静脉给予 小量吗啡（0.1mg），并予氧吸入。如已用洋地黄类药而剂量不足者， 可静脉再予小量速效洋地黄类药物。必要时可舌下含服硝酸甘油 （0.5mg）降低肺血管压力防止肺水肿的发生。对一般处理难以控制的 心率增快，如病人血压，脉压接近正常，可静脉给予小量β-受体阻滞 剂如美托洛尔或艾司洛尔。对术中出现的心动过速，在改善麻醉过浅、 低氧、高二氧化碳血症或血容量不足后，亦可试用β-受体阻滞剂。对 术中新出现的房颤可考虑立即电复律，对原有房颤而突然出现室率过速 者，仍应以药物进行处理，不宜采用电复律以免血栓脱落而造成栓塞。
（4）除非血压明显下降，一般不用正性肌力药物，因 不但很少有帮助可能有害。
（5）血压明显下降时，为保证足够主动脉舒张压供应 冠状动脉血流，应用血管加压药。
（6）房颤伴过快的室率，用洋地黄控制心率。
（7）保持足够血容量，但要注意输入量及速度，以防 肺水肿。
（8）患者对体位的改变十分敏感，应缓慢实施。
（7）将备好的Inoue球囊导管沿环形导丝送入左心房，撤出延 伸器及环形导丝。在右前斜位透视监测下送入二尖瓣探条， 逆时针方向旋转二尖瓣探条并同时前后推送球囊导管（前端 球囊应酌情部分充盈），使其通过二尖瓣口达左心室心尖部。 确定球囊于左心室处于游离状态后，将前端球囊进一步充盈 并回撤球囊导管使其卡在二尖瓣口的左心室面，此时快速充 盈后端球囊，然后迅速回抽使其退至左心房。
（8）核对心尖部杂音，重复测 定左心房压力及跨二尖瓣压差。
（9）效果满意后将球囊导管退 至右心房，再用二尖瓣探条将 球囊导管送至肺动脉，测定肺 动脉压力。
（10）操作完毕后，撤出导管， 局部压迫止血。
❖注意事项
1.对妊娠患者，术中应尽量简化操作程序，以降低X射 线量。
2.窦性心律患者术后一般不用洋地黄类药物。
者。 5.瓣膜条件极差，合并瓣下狭窄，Wilkins超声计分＞12分者。
手术方法
（1）局麻下经皮穿刺股静脉（或颈内静脉），股动脉插管，常规测左心室、 主动脉及肺动脉压。
（2）将猪尾形导管置于主动脉根部监测动脉压。 （3）穿刺房间隔后，撤出房间隔穿刺针，将房间隔穿刺针套管送入左心房
并测左心房压力；猪尾形导管送入左心室并测跨二尖瓣压差。 （4）经房间隔穿刺针套管将左心房导丝（环形导丝）送入左心房；撤出房
经皮二尖瓣球囊成
❖ 适应证
（1）二尖瓣口面积≤1.5cm2，瓣膜柔软，无钙化和瓣下结构 异常（Wilkins超声计分＜8min）。
（2）窦性心律，无体循环栓塞史。 （3）不合并二尖瓣关闭不全及其他瓣膜病变。 （4）无风湿活动
❖ 禁忌证 1.合并左心房新鲜血栓者。 2.有活动性风湿病者。 3.未控制的感染性心内膜炎或有其他部位感染疾患者。 4.合并中度以上的二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全及狭窄
（7）这类病人术前多有肺顺应性降低，呼吸道阻力增加A-aDO2增大。术后 VD/VT偏高。可能持续几天，术后宜根据情况采用一段时间的机械通气支 持。
（8）对于重症病人，如有条件，术前可置入漂浮导管进行监测，或置微导 管入肺动脉测压。另以较简单、方便的办法是术前将细导管置入左心室 （经房间沟或房间隔留置）用于手术后监测左房压，与中心静脉压和血 压监测等一起指导术后治疗。
（4）对肺动脉高压之加重应积极处理，应及时使用扩血管药物。应注意低 氧、高二氧化碳血症等均可增加肺血管阻力。
（5）对低血压，常需补充血容量，最好避免应用血管收缩药以免增加肺动 脉而加重右心负荷；及早使用心肌正性变力性药物应是有益的，可提高 血压、心排出量而不明显增加心率。
（6）术前已有心衰者，虽然瓣膜置换后可改善血流动力学，胆由于原来心 肌的贮备功能很差，体外循环中的心肌保护不一定能使其得到充分的保 护，加之心脏复跳后的缺血再灌注损伤，应激所致的儿茶酚胺、血管紧 张素等释放增多因素，易引起“低心排出量”现象，心脏不能维持循环 功能，难以脱离体外循环机的支持。应及时采用心肌正性变力性药物， 如多巴胺、多巴酚丁或肾上腺素等以增加心肌收缩力，并采用血管扩张 药如硝普钠以减轻后负荷，然后逐渐脱离体外循环机。
❖ （2）二尖瓣关闭不全：对瓣膜条件较差者首次扩张球囊直径不宜过大， 且重复扩张时每次球囊直径以增加0.5mm为妥，以防止二尖瓣关闭不全 发生。若PBMV术后发生轻至中度二尖瓣关闭不全，可酌情非手术治疗 随访观察；重度二尖瓣关闭不全者应择期施行外科瓣膜置换术。
❖ （3）冠状动脉栓塞、脑栓塞：术中应注意心导管腔内保持含肝素的生 理盐水，球囊导管内要排气完全，防止血栓栓塞及空气栓塞的发生。心 房颤动患者术前应行严格抗凝治疗。