船舶安全事故调查及原因分析

船舶安全事故调查及原因分析

船舶安全事故调查及原因分析

摘要：船舶安全事故调查的目的是查明原因，提出保障安全的建议，防止同类事故的再次发生。判明责任，严格落实生产安全事故责任追究制。海上安全事故按照致损原因分，有碰撞事故、搁浅事故、触礁事故、火灾事故、爆炸事故、风灾事故、沉船事故等。船舶发生安全事故时因按相关的规定向相应的权限部门报告，权限部门组织安全事故调查组，任命事故调查组组长，成立若干专业调查小组赴现场进行调查。

关键词：船舶；安全事故；事故调查；事故原因分析；事故报告中图分类号：F407.474文献标识码：A文章编号：

1．事故现场调查

1.1事故基本情况的了解

事故调查组到达现场后，应当及时听取应急救援组织单位、事故发生单位和其他有关单位的汇报，了解事故发生的基本情况，及时与各有关单位建立联系，取得他们对调查工作的支持。汇报内容一般应当包括以下几个方面：航行计划和航行过程；事故简要经过；人员伤亡情况；现场应急救援和保护情况；与事故有关的其他情况。

1.2事故现场调查

1.2.1一般性斟察

尽早对事故现场进行一般性斟察，建立事故现场环境的总体影响。确定船舶安全事故的基本情况。

1.2.2事故位置的确定

确定船舶发生安全事故经纬度位置或者在船体的具体位置。

1.3现场照相和摄影

现场照相和摄影应当尽可能在事故发生后无人移动和破坏现场

的情况下，尽早一次性完成。并特别注意对分析查找事故原因有参考价值的残骸进行详细的拍摄。专人拍摄人员应当整理拍摄资料，编辑制作一份事故现场斟察相册和录像资料。与说明事故原因有关的照

片，应当作为证据列为事故调查报告的一部分。拍摄内容包括：

1.3.1仪表

1.3.2驾驶台各操纵手柄位置

1.3.3通讯导航设备的调定

1.3.4燃油控制系统的位置

1.3.5各种电门的位置

1.3.6可疑的损坏或变形部分

1.3.7主机油门操纵位置

1.3.8应急设备的状态

1.4调查船舶和主机的状态

1.4.1检查船舶的结构、系统、部件、附件，查找有没短缺的部分，确定船舶的完整性。

1.4.2检查船舶有没破坏性的损害。

1.4.3测量、记录反应主机（包括螺旋桨）主要构件和系统工作的部件、附件的相对位置、破坏情况，检查与主机有关的油、气、水、电等系统，初步判断主机的工作状态。

1.4.4检查当日及近期维护、修理工作涉及的系统或部件、附件的状况。

1.4.5选定和采集分析化验的各种样品。

1.5证人调查

1.5.1寻找证人

证人应当尽量找齐。证人除了事故现场及附近的目击者以外，还包括与船舶该航次有关的当事人。并列出其单位、姓名、性别、联系方式等以便寻找。

1.5.2证人调查的内容

1.5.

2.1目击者调查

1.5.

2.2当事人调查

对于船舶管理专业人员，包括驾驶、轮机、业务部人员作为证人时，应当调查以下几个方面：

a)航前准备到航行过程中的详细情况。

b)异常情况发生时的现象。

c)对发生情况的判断、处置和船舶的应急操作。

d)异常情况发生后组织指挥情况。

1.5.3证人的物证收集

应当广泛收集证人可能提供的物证，例如能反映事故情况的照片，影片、录像带、录音带等。

1.6航行活动调查

应当调查所有与该次航行的组织实施有关的活动情况及船舶的

操纵情况。

1.6.1调查航行计划的制定是否符合安全管理手册、标准和规则，以及实际航行过程中计划的执行情况。

1.6.2调查船长、驾驶员的技术等级、训练水平、技术状况、航行经历、日常执行规章制度、是否发生过安全事故等情况。

1.6.3调查航行前的准备情况。

1.6.4根据VDR的录音，分析和判断驾驶员的行为和情绪变化情况以及其他人员的配合情况。

1.6.5检查驾驶台操纵手柄、开关、电门的位置和仪表指示，以及各操纵机构的位置和状态，并结合VDR分析得出的有关数据，分析和判断操纵人员在事故过程中的处置情况。

1.7航行条件调查

1.7.1水上交通管制通话录音和船舶AIS调查。

1.7.1.1通话时间、船舶航迹显示。

1.7.1.2发话人确认。

1.7.1.3读出的记录资料。

1.7.1.4有疑问或难以理解的记录资料。

1.7.1.5整理人员的附注。

1.7.2航行资料的调查。

调查与本航次有关的航行资料和航行通告有没及时更新落实。海图有没及时更改。

1.7.3气象情况调查

调查本航次海域的天气预报和天气实况，确定水上交通管制人员、船舶航行人员是否获得必要的、准确的气象信息，分析气象条件

跟事故的关系。

1.7.4船舶适航性调查

调查船舶的设计、制造、使用、维护、资料等情况，确定船舶在事故发生前的适航性。内容包括以下几个方面：

1.7.4.1船舶是否取得完备的适航证件。

1.7.4.2船舶的履历，如出厂日期、使用时间、大修情况。

1.7.4.3船舶上各种说明书、使用维护资料的有效性。

1.7.4.4船舶日常使用和维护情况，是否有常见或多发故障，以及近期的故障维修情况。

1.7.4.5船舶设备定检项目完成情况。

1.7.4.6为船舶及其设备进行各种维修的单位的质量控制、工艺规程、技术力量、工作程序等是否符合适航的要求，维修人员的资格，技术状况等情况。

1.7.4.7船舶及其设备的技术文件的填写质量、文件、资料的管理情况。

1.7.4.8船舶设计和制造情况。

1.7.4.9有关备件、物料更换的情况，确定这些备件、物料是否合格有效。

1.8航行记录器的调查

对于安装了航行记录器（VDR）的船舶，事故调查组到达现场后应当尽快检查航行记录器，采取必要的措施进行现场保护和处理，防止记录器二次损坏或者记录信息的丢失，并迅速送到指定的机构进行译码分析。根据译码得出的数据，分析判断事故过程中的航行操纵过程中的情况。以及船舶和主机的故障情况，应用仿真技术再现船舶的事故过程。

2．事故原因分析

2.1绘制事故过程图

根据航行数据记录器VDR、舱音记录器、AIS、目击者等提供的数据，将上述信息按事故发生历程排列，为事故分析工作提供一个描述事故发生、发展过程的可见、完整、有序的事故过程图。

2.2排列事故事件链