第10章椎管内麻醉资料教程

第四节 硬脊膜外隙阻滞
（epidural anesthesia）
一、Biblioteka Baidu述
定义：将局麻药注入硬脊膜外隙，阻滞脊神经根 部而使其支配区域产生暂时性麻痹的方法。
分类：
1、按用药：单次和连续法 2、按阻滞部位：高位C5-T6 中位T6-T12 低位L1-5
骶管阻滞
二、临床应用
A 麻醉方法 麻醉前准备 麻醉操作：阻力消失；负压现象产生；连续置管 麻醉平面的调节
1）局麻药的容量和浓度 2）局麻药注射的速度：影响不及腰麻 3）病人体位和身高 4）年龄：基质成分改变，粘多糖减少，小儿与老人 5）妊娠：静脉丛怒张间隙减少，激素变化 6）导管位置和方向：头/尾向，偏向一侧
C、作用部位 鞍麻：作用仅局限在会阴和臀部 单侧腰麻：作用局限在身体或下肢一侧
二、临床应用
A 麻醉方法 麻醉前准备
麻醉操作：体位、穿刺部位及消毒范围、操作 方法 麻醉平面的检查与调节 1）药物剂量和容量 2）穿刺间隙 3）病人体位和药物比重 4）注药速度 5）穿刺针斜口方向
B 常用局麻药 1、丁卡因：1-1-1重比重液，1%丁卡因+10%葡萄糖
b 表现：无明显定位的头痛 c 原因：低压性、脑脊液外漏学说 d 治疗：对因和对症 1）制动:平卧6-24h 2）加速脑脊液生成：输液2000-4000ml,烟酰胺100mg 3）适度镇静镇痛 4）“补丁”疗法：充填法,自体血、低右或人工胶体10-20ml
尿潴留：骶神经恢复晚，刺激膀胱、术后疼痛、不习惯 其它：神经损伤，最严重 1）脑神经受累：主要是第6、7对。低压使脑组织下垂，脑 神经受拉而引起缺血。 2）假性脑膜炎：无菌性、化学性炎症。 3）粘连性蛛网膜炎：后发性，可能与腰麻时将异物带入蛛 网膜下腔所致。 4）马尾综合症：骶尾神经受累，损伤或粘连。 5）脊髓炎：局麻药对含髓磷脂组织的影响。
C 并发症 1 术中并发症
血压下降：与麻醉平面、血容量有关 快速输液，升压药
呼吸抑制： 麻醉平面高、血压低 吸氧，辅助或控制呼吸
恶心呕吐：平面高、胃肠蠕动亢进 血压低、牵拉、用哌替啶
升压、阿托品、暂缓手术、止吐
2 术后并发症
头痛：发生率5-18%。
a 发生时间：术后6-12h出现，以术后1-3天最重，可持续1-2 周，多在4天后消失。
同时心耗氧量减少更多，不致发生心肌缺血。
B、呼吸系统：取决于上平面 1）通气：<T6影响不大，>T4 肋间肌麻痹，>C3膈神经麻痹 2）气管平滑肌：>T4-5，交感阻滞可能诱发支气管痉挛 3）肺循环：CO下降，交感阻滞降低肺动脉压 4）V/Q比值：肺血减少，同时肺无效腔增大，对V.Q比值影
响不大或轻度下降，PaO2可不变或降低，PaCO2轻度增高 C、胃肠道：胃蠕动增强，幽门和奥迪括约肌松弛胆汁反流 D、生殖、泌尿：MAP<80mmHg,影响肾灌注和功能
椎管内麻醉
概述
定义：将局麻药注入椎管内某一腔隙，使部分脊神经传导 发生可逆性阻滞的麻醉方法,脊髓和脑保持固有生理功能 分类：蛛网膜下隙阻滞（腰麻或脊麻）
硬脊膜外隙阻滞（含骶管阻滞） 腰麻硬膜外隙联合阻滞 特点：镇痛良好 不同程度肌松 病人意识清醒 有一定程度的生理干扰
第一节 椎管内麻醉解剖与麻醉生理
（一）椎管的解剖 1 脊柱和椎管
枕骨大孔 骶裂孔 随发育出现四个生理弯曲:C8 T12 L5 S5 最高：C3、L3 最低：T5、S
２韧带：主要是连接椎弓的韧带 棘上、棘间和黄韧带
穿刺径路 皮肤、皮下组织、棘 上、棘间和黄韧带、 硬膜外隙、硬脊膜、 蛛网膜、蛛网膜下隙
３脊髓、脊膜与腔隙 脊髓终止部位：L1下缘、L2上缘 故成人腰麻选L2以下，小儿L3以下
S2-4副交感神经阻滞而膀胱平滑肌松弛，发生尿潴留。
第二节 椎管内阻滞适应症、禁忌症
A 适应症：广泛 1）下腹部、盆腔手术 2）肛门、会阴手术 3）下肢手术 B 禁忌症 1）中枢神经系统疾病 2）穿刺部位炎症、全身严重性感染 3）高血压合并冠心病，循环储备功能差者 4）低血容量休克 5）慢性贫血行中位以上脊麻 6）有凝血功能障碍或接受抗凝治疗者 7）脊柱外伤、脊柱畸形或病变 8）精神病、不能合作的小儿
第三节 蛛网膜下隙阻滞
（subarachnoid block）
一、概述
A、药液与脑脊液比重差别 等比重：配置繁、持续时间短，少用 重比重：加葡萄糖，作用可靠、时间长，麻 醉平面易调整，最常用 轻比重：注射用水稀释，已少用
B、感觉阻滞平面 高位：最高平面<T4 低位：最高平面>T10 中位：最高平面在T4-T10之间
+3%麻黄碱各1ml。10-15mg为常用剂量，极量 20mg，浓度<0.35%。5-10min起效，持续2-3h。 2、布比卡因：8-12mg，<20mg；0.5-0.75%浓度，加 葡萄糖成重比重液；10-15min起效，持续3-6h。 3、利多卡因：平面易扩散，临床不好控制，基本不 用于腰麻。
4 骶管 硬膜外腔的延续 5 脊神经 31对
前根：腹根 运动、交感传出纤维 后根：背根 感觉、交感传入纤维 粗细不一：运动>感觉>交感、副交感f
（二）椎管内麻醉生理
1 脑脊液 120-150ml 脊蛛网膜下隙25-30ml，pH7.35，比 重1.003-1.009，压力70-170mmH2O 生理作用：稀释和扩散局麻药
4 椎管内麻醉对机体的影响
A 循环系统：广泛交感阻滞扩血管 1）血压：平面愈高，低血压发生率愈高、愈严重,动静脉扩
张，微循环阻力降低，CO下降而低血压。 2）心率：中低位静脉心脏及颈动脉窦、主动脉弓压力反射心
率增快;高位心加速神经阻滞+中低位，出现心率减慢。 3）心功能：动脉扩张使左室后负荷降低，心作功减少。 4）冠脉血流：DBP-LVEDP，冠脉血流减少程度低于MAP，
2 药物作用部位 脊神经根为主要作用部位，次要部位是 脊髓表面和椎旁脊神经
3 阻滞作用和麻醉平面
交感冷觉温觉慢痛锐痛触觉运动 压力觉本体感觉消失。
阻滞平面差别：交感高于感觉2~4 节段，运动低于感觉1~4节段
麻醉平面:痛觉消失平面 上平面、下平面
脊神经体表分布：
T2 胸骨柄 T4 乳头 T6 剑突 T10 脐 T12 耻骨上 L1-3 髂前上棘 L4-5 下肢 S1-5 会阴