缺血性脑卒中如何风险评估

恶性肿瘤
22.32 %
呼吸系统、 心脏病等 其他疾病
脑血管病 22.45 %
55.28 %
脑血管病、恶性肿瘤是我国 城乡居民前两位的死亡原因
卒中的负担
•全球第二大死亡原因
痊愈
•后天性残疾的第一大原因 抑郁
•痴呆的第二大原因
不能自理
•脑卒中后有50％出现抑郁 抑郁
•个人和家庭的巨大痛苦
•天文数字的社会经济学代价
• 年龄 • 性别 • 种族 • 有卒中和TIA病史 或家族史
卒中危险分层— Essen评分
1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339
抗凝药物的调整？
有无附壁血栓？有无瓣膜病变？有无房颤？
缺血性卒中（诊治三重奏）
高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症
危险因素
控制危险因素
大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化 心心源源性性栓塞 小小动动脉闭闭塞塞 其他病因
病因不明
病因
针对病因治疗
载体动脉 堵塞穿支
动脉到动脉
低灌注/
栓塞
栓子清除下降
危险因素
控制危险因素
大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化 心源心性源性栓塞 小动脉闭塞 其他病因
病因不明
病因
针对病因治疗
载体动脉 堵塞穿支
动脉到动脉
低灌注/
栓塞
栓子清除下降
混合型
发病机制
针对发病机制治疗
心源性栓塞
心源性栓塞的病因
心源性栓塞的评价
超声心动图： 既往心脏病史： 心室率：术前对心室率的治疗？
缺血性脑卒中如何风险评估
世界卫生组织总干事李钟郁先生 2006年5月20日在日内瓦突发脑血栓, 3天后死亡
每年>1,500万患者发生非致命性卒中 全世界每年500万患者因脑卒中死亡 在世界范围内, 脑卒中是第 2 位死因 每 5 例生存者中有 1 例在 5 年内复发
全因死亡 2008 全国第三次死因调查 卒中是我国人口的首位死亡原因
ESSEN评分的应用
高危，卒中风险≥4％ 中低危，卒中风险<4％
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
ESSEN评分的局限
CASE 1 60岁、高血压20年。 未规律控制
CASE 2
65岁、高血压2年、糖 尿病1年。
血压、血糖控制良好。
ESSEN评分：1分
ESSEN评分：3分
哪位患者卒中风险较小？
缺血性卒中（诊治三重奏）
高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症
危险因素
控制危险因素
大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化 心心源源性性栓塞 小动脉闭塞 其他病因
病因不明
病因
针对病因治疗
载体动脉 堵塞穿支
动脉到动脉
低灌注/
栓塞
栓子清除下降
混合型
发病机制
针对发病机制治疗
大动脉粥样硬化
LDL-C
斑块破裂
单核细胞
黏附分子 氧化的 CRP LDL-C
巨噬细胞 泡沫细胞
事件
卒中/TIA
内皮功能受损
炎症/氧化
斑块形成
平滑肌细胞
斑块不稳定 和血栓形成
. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
Cerebral Circulation and Thromboembolic Lesions
死亡
后遗症
自理 抑郁
脑血管病分类
脑血循环的病生理特点
脑血流量丰富，占每分心搏出量的 20% 脑代谢旺盛，耗氧、耗糖量占全身 供给的20-25% 几乎无能量储备 脑对缺血、缺氧十分敏感
卒中的危险因素
可以改变的危险因素
无法改变的危险因素
• 高血压（Hypertention） • 心脏病（Heart disease ） • 高胆固醇水平（ Hypercholesterolemia ） • 糖尿病（ Diabetes ） • 吸烟 • 肥胖 • 无症状性颈动脉狭窄 • 过量饮酒（ alcohol ） • 红细胞比积升高（即红细胞增多） • 口服避孕药（特别是吸烟的女性） • 高同型半胱氨酸血症 • 精神紧张
再灌注疗法
(溶栓、支架术等)
卒中的危险因素
可以改变的危险因素
无法改变的危险因素
• 高血压（Hypertention） • 心脏病（Heart disease ） • 高胆固醇水平（ Hypercholesterolemia ） • 糖尿病（ Diabetes ） • 吸烟 • 肥胖 • 无症状性颈动脉狭窄 • 过量饮酒（ alcohol ） • 红细胞比积升高（即红细胞增多） • 口服避孕药（特别是吸烟的女性） • 高同型半胱氨酸血症 • 精神紧张
无斑块或斑块稳定 动脉狭窄＜ 50% 无瓣膜病、无附壁血栓 心室率正常
相对安全
脑梗死预防
下医治重病之病 中医治已病之病 上医治未病之病
唐代名医孙思邈说过“上医医未病之病”
RF（危险因素） ⑤ 抗RF
AS
斑块破裂
狭窄≧70%
③
他汀
④ 动脉支架
凝血系统 血小板
炎症
血栓或栓塞
②
①
缺血性卒中
抗凝、抗血小板（抗 血栓）
ApltahqruoescleroticOthcroclmubsiuvse Embolus
Thrombus
Posterior Inferior Cerebellar Artery
Vertebral Artery
Internal Carotid Artery
case1
case2 case3
Thromboembolized blood vessel with recanalization (PICA)
混合型
发病机制
针对发病机制治疗
小动脉病变
小动脉病变的评价：血压的波动、增高
脑血管状况评估
Essen评分
＜＜33分分
≥ 3分
血压血糖不稳
血压血糖平稳 相对安全
颈部颈血部管血超管声超（声颈、MUCRGA、）T、CUDC、GE、CTGCD （头MRA）、ECG、血压血糖监测
相对危险！
不稳定斑块 动脉狭窄≥ 50%或70% 瓣膜病、附壁血栓 房颤率 血压、血糖极高或不稳定
大动脉粥样硬化
case1
大动脉粥样硬化
case2
大动脉粥样硬化
case3
大动脉粥样硬化的评价
脑血管颅外段： 颈部血管彩超、颈部MRA
脑血管颅内段： 经颅多普勒（TCD）、头MRA
有无斑块？斑块性质？有无狭窄？狭窄率？
颈部MRA
TCD
头MRA
缺血性卒中（诊治三重奏）
高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症