脑卒中VTE风险评估及护理要点

八．观察与处理--2
肺栓塞的应急处理
⑨ 医院内VTE预防的具体措施
1. 基本预防：加强健康教育，制动时尽早开始下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；保证有效 循环血量；有创操作动作轻柔精细，尽量微创。
2．药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物， 包括低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、普通肝素（尤其可用于肾功能不全患者）、华法林和新型口服抗凝 药（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等）。需针对患者情况确定药物剂量、预防开始时间和持续时间； 对长期接受药物预防的患者，应动态评估预防的收益和潜在的出血风险，并征求患者和（或）家属的意见。
单用机械预防 患肢无法或不宜应用机械性预防时，可在对侧实施预防
严重下肢动脉硬化性缺血，充血性心衰，肺 水肿，下肢DVT（GCS除外），血栓性静脉 炎，下肢局部严重病变如：皮炎、坏疽，近 期手术及严重畸形等
六．药物预防
普通肝素（尤其可用于肾功能不全患者） 低分子肝素(LMWH) 磺达肝癸钠 华法林 新型口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等)
密切观察出血并发症和严重出血风险 对年龄＞75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风
险较高的人群，宜监测APTT,以调整剂量 监测血小板计数，警惕肝素诱导血小板减少症
七．NCS循证建议
缺血性卒中重症患者的VTE预防
颅内血管内治疗的VTE预防
① 建议在所有急性缺血性卒中 患者中尽快启动药物预防 VTE（强推荐和高质量证据）
4．腔静脉滤器：对髂股静脉、下腔静脉存在血栓，且发生PTE风险较高的患者，如果面临急诊手术，可考 Baidu Nhomakorabea置入可回收腔静脉滤器。
5．特殊问题：对因其他疾病（如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治 疗的患者，应结合患者合并疾病的治疗情况进行权衡，尽量避免抗栓药物的联合应用，以降低VTE预防的出 血风险。择期手术的女性患者应在术前4周停用含雌激素类药物。采取各种预防措施前，应参考药物及医疗 器械生产企业提供的产品说明书。
四．基础预防--1
环境：22-25℃ 饮食：低脂/高蛋白/高维生素/易消化食物 戒烟酒，控制血糖血脂，保持肠道通畅 活动：定时翻身，多作深呼吸及咳嗽，不利主动活动，尽早下床 肢体：抬高肢体，禁止腘窝及小腿下单独垫枕 保护静脉：避免下肢静脉穿刺，特别是左侧，反复穿刺
四．基础预防--2
脑卒中VTE风险评估及护理要点
神内三区
郑秀
一．全面评估和风险控制
(1)在进行VTE预防之前，要对患者进行全面评估，包括凝血功能、血常规、肝功能、肾功能等情况， 需要特别关注肥胖、低体重，高龄、肝功能不全、肾功能不全的患者，以及创伤、烧烫伤及长期卧床 的患者。 (2)控制患者的基础疾病，包括控制活动性出血（如消化性溃疡）、出血性疾病或出血素质等；有颅 内出血史或其他大出血史的患者需要稳定1个月；控制高血压，收缩压< 130 mmHg或舒张压<90 mmHg； 关注可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中等；关注严重颅脑或急性脊髓损伤等。 (3)明确患者合并用药情况。对于同时使用抗凝药物、抗血小板药物、溶栓药物等可能增加出血风险 的患者，应酌情减量，或尽早启动桥接治疗。 (4)关注需要接受侵入性操作的患者。对于需要接受手术、腰穿、硬膜外麻醉的患者，应注意在操作 前及时停用抗凝药物。
L 64cm 38cm＜ G2 ≤45cm
Thigh-length with belt 连腰腿长型
XL(连腰型) 64cm≤ G1≤82CM
G2 ＞45CM
H1为脚后跟到臀弯下长度，G1为大腿根周长，G2为小腿肚周长
1
2
3
4
五．物理预防--2
机械方法可增加静脉血流和（或）减少下肢静脉淤血 单纯机械预防不能替代药物预防 出血性或缺血性脑卒中的患者，或有抗凝禁忌的患者建议
② 活动受限的急性缺血性卒中 患者，建议使用预防剂量的 低分子肝素，而不是普通肝 素（强推荐和高质量证据）
八．观察与处理--1
下肢深静脉血栓形成
观察： 患肢肿胀：最常见的是一侧肢体突然肿胀。观察患肢肿胀和浅静
脉扩张的程度、足背动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。 每日测量记录患肢不同平面周径 患肢疼痛：发生时间、部位、程度。如患者感觉肿痛或胀痛加重、 皮肤发绀、潮红、皮肤温度升高，可能发生静脉血栓 每日做小腿腓肠肌的扪诊（Neuhofs征）检查，如有压痛，做直腿 伸踝实验（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成
床上活动练习
四．基础预防--3
早期下床活动
遵循起床活动三个三分钟 起床前：在床上肢体活动三分钟 站起前：在床上坐三分钟 迈步前：在床旁站立三分钟
五．物理预防--1
Knee- length膝长型
Thigh-length大腿长型
S G1 ＜64cm G2 G2≤30cm
M ＜64cm 30cm＜ G2 ≤38cm
处理：
绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制动，禁止按 摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓 子脱落，并发肺栓塞 每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动， 每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效 腔静脉滤器：对髂股静脉、下腔静脉存在血栓，且发生PTE 风险较高的患者，如果面临急诊手术，可考虑置入可回收腔 静脉滤器
3．机械预防：对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防， 包括间歇充气加压装置(IPC)、抗栓弹力袜( AES)和足底静脉泵(VFP)筹。早期开始大腿和小腿及踝关节的 机械加压对于预防DVT具有重要意义。当出血或出血风险已降低、而发生VTE风险仍持续存在时，可进行药 物预防或药物预防联合机械预防。
新版指南对医院内静脉血栓栓塞症防治与管理的建议
二．评估表--1
二．Caprini评估表--2
三．(Caprini)危险等级和推荐方案
风险因素 风险等级 DVT发生率 总分
0-1
低危
0
2
中危
10-20%
3-4
高危
20-40%
5
极高危 40-80%，
死忙率：1-5%
推荐预防方案
尽早活动，物理预防 药物预防或物理预防 药物预防和或物理预防 药物预防和物理预防