一般状态评估

意识状态
4、昏迷 是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或 完全丧失。按程度不同分为以下三种。 （1）浅昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺 激无反应，对疼痛刺激尚可作出反应。眼球运动，角膜反 射、瞳孔对光反射、吞咽反射、腱反射等生理反射大部分 存在，生命体征稳定。 （2）中度昏迷 对各种刺激无反应，对剧烈刺激可有防御 反应，但减弱。角膜反射、瞳孔对光反射迟钝，眼球无转 动为其特征。 （3）深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激均无反应，所有 深、浅反射都消失，生命体征不稳定，肌肉松弛，大小便 失禁。
血压变化的临床意义
• 血压不对称：两上肢血压相差大于10mmHg。见 于血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、先天 性动脉畸形等。 • 上下肢血压差缩小：正常时下肢血压高于上肢 血压20～40mmHg，当下肢血压等于或低于上肢 血压时称上下肢血压差缩小。常见于主动脉缩 窄、胸腹主动脉型大动脉炎等。
血压变化的临床意义
呼吸（R）
• 呼吸运动 • 呼吸频率与深度 • 呼吸节律
呼吸运动
• 呼吸运动的类型：腹式呼吸、胸式呼吸 ①胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：肺炎、重 症肺结核和胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折。 ②胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱：腹膜炎、 大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及 妊娠晚期。 呼吸困难： 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难
• 苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状；
• 甲亢面容：
粘液性水肿面容
二 尖 瓣 面 容
肢 端 肥 大 症 面 容
• 满月面容：
面具面容
脱水面容
八、体位
体位指个体身体在卧位时所处的状态，疾病时常 可使体位发生改变。 常见的体位： ●自动体位 ●被动体位 ●强迫体位
（八）体位
• 1．自动体位 身体活动自如不受限制，见于轻 型患者或一般情况良好的患者， • 2．被动体位 不能自己随意调整体位及移动肢 体位置，见于极度衰弱或意识丧失的人。 • 3．强迫体位 是由于某种疾病或为减轻痛苦， 被迫采取一定的体位。
二、年龄
• 注意年龄与 某些疾病发 生及预后的 关系
年
• • • • • •
龄
年龄(age) 同某些疾病发生与预后的关系 佝偻病、麻疹多见于幼儿与儿童； 结核病多见于青、少年； 动脉硬化、冠心病多发生于老年人。 青年患病后易康复，老年人则相对较慢。
三、生命体征
标志生命活动存在与质量 的重要征象。
消 瘦
正 常
肥 胖
意识状态
营养状态
• 异常营养状态 １体重减轻至正常的10%时称为消瘦。极度消瘦称恶 病质。 恶病质多由于长期摄食或消化功能障碍或消耗性 疾病如恶性肿瘤、结核病等。
营养状态
２.体重超过正常的20%时称为肥胖，分为单纯型肥 胖和继发性肥胖。单纯型肥胖无明显原因，多与 摄食过多或运动减少及遗传有关。继发性肥胖的 主要原因是某些内分泌疾病，如下丘脑病变、肾 上腺皮质功能亢进症，其脂肪分布多有显著的特 征性。
（八）体位
• 常见的强迫体位有： • 强迫仰卧位、强迫侧卧位、强迫俯卧位、强迫坐 位、端坐呼吸、强迫蹲位、强迫停立位。 • 辗转体位，因疼痛辗转反侧，见于胆绞痛，肠绞 痛者； • 角弓反张，见于破伤风及小儿脑膜炎。
强迫停立位
九、步态
常见典型异常步态：
• ●蹒跚步态 • • ●环行步态 • • ●慌张步态 ●共济失调步态 ●跨阈步态
• 脉压增大：正常成人脉压为30～40mmHg，超过 40mmHg称为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、 甲状腺功能亢进症、动脉导管未闭、动静脉瘘、 严重贫血等。 • 脉压减小：脉压低于30mmHg。常见于主动脉瓣狭 窄、心包积液、缩窄性心包炎、严重心力衰竭病 人。
四、发育与体型
• 发育：智力、体格成长状态
血压（Bp）
• 血压标准 • 血压变化的临床意义
正常成人血压标准和高血压分类
类 别 收缩压(mmHg) <120 舒张压(mmHg) <80 理想血压
Biblioteka Baidu正常血压
正常高值 1级高血压（轻度） 亚组：临界高血压 2级高血压（中度）
<130
130～139 140～159 140～149 160～179
<85
发育与体型
• • • • 发育不正常一般与营养及内分泌功能障碍有关。 维生素D缺乏所致的佝偻病； 幼年甲状腺功能减退的呆小症； 垂体功能障碍性侏儒症、巨人症、肢端肥大症等。
巨人症与侏儒症
侏儒症
呆小症
营养状态
• 营养状态的评估 1、 一般资料 每日活动量；饮食情况； 有无饮食限制；心理社会情况 2、 测量体重 理想体重=（身高厘米—100）×0.9（男）０. ８５（女） 正常＝标准体重±１０％
•
呼吸频率与深度
• • • • • 正常呼吸 呼吸过缓 呼吸过速 呼吸深快 呼吸浅快
呼吸频率与深度的变化
呼吸节律
• 正常成人呼吸节律均匀、整齐。 • 潮氏呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深 快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停，周而复 始。可见于药物所致的呼吸抑制，脑损伤（脑 皮质水平），提示中枢性呼吸衰竭，偶见于脑 动脉硬化的老年人深睡时。 • 间停呼吸：伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸。 可见于颅内压增高、药物所致的呼吸抑制，脑 损伤（延髓水平），常于临终前发生。 • 叹气样呼吸：在正常呼吸节律中出现一次深大 呼吸，并常伴叹息声，多为功能性改变。见于 神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
生命体征
包括 • 体温、 • 呼吸、 • 脉搏、 • 血压。
体温（T）
• 参考范围： 口测法36.3～37.2℃ 肛测法36.5～37.7℃ 腋测法36～37℃ • 临床意义： 生理情况：24h内波动幅度不超过1℃ ①发热：见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血 管意外及各种体腔内出血等。 ②体温过低：见于休克、严重营养不良、甲 状腺功能低下及过久暴露于低温环境下
脉搏（P）
• • • • • • 脉率 脉律 紧张度 动脉壁状态 强弱 波形
常见异常脉搏波形
• 水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。提示脉压 增大，常见于甲状腺功能亢进症、严重贫血、 主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未 闭、动静脉瘘等。 • 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停 脉。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。 • 交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏。 是早期左心功能不全的重要体征之一，常见于 高血压性心脏病、急性心肌梗死等。
一般状态评估
张占霞 主讲：陈丽
一般状态评估
• 其内容包括： • 性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压、发育与 营养、意识状态、面容表情、体位、步态等。 • 方法以视诊为主，配合触诊。
一、性别
♣ 某些疾病对性征的影响
♣ 性染色体异常
♣ 性别与某些疾病发病率之
间的关系
性
• • • • • • •
别
某些疾病或药物对性征的影响 1、肾上腺糖皮质激素或性激素； 2、性染色体异常会出现两性畸形； 3 、肾上腺功能亢进可引起女性患者男性化. 性别与疾病发病率之间的关系： 1、甲状腺疾病、系统性红斑狼疮多发生于女性； 2、消化道肿瘤则多见于男性。
• 三、选择题 • 1、患者面容枯槁，面色灰白或紫绀，表情淡薄，目光无神， 甚至大汗淋漓该病人为： • A、伤寒面容 B、病危面容 C、慢性病容 • D、急性病容 E、二尖瓣面容 • 2、瘫痪病人常见的体位： • A、自动体位 B、被迫体位 C、被动体位 • D、角弓反张位 E、辗转体位 • 3、重症左心功能不全的病人采取的体位： • A、强迫仰卧位 B、强迫坐位 C、被动体位 • D、自动体位 E、辗转体位 • 4、侏儒症常与下列哪种激素缺乏有关： • A、甲状腺激素 B、雄性激素 C、雌性激素 • D、生长激素 E、抗利尿激素
昏迷
• 还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活 动失调状态，称为谵妄(delirium)。 • 临床上表现为意识模糊、定向力丧失、思维与语言 不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、胡言乱语或 精神错乱等。
七、面容与表情
• 健康人表情自然，神态安怡。病后常出现痛苦、
忧虑、疲惫的面容，某些疾病发展到一定程度病
营养状态
３皮脂厚度测量 （ 1）上臂部：肩峰顶至鹰嘴突连线的中点，肱 三头肌的肌腹上。 （ 2）背部：在肩胛下角的下方。
（ 3）腹部：锁骨中线平脐的部位。
意识状态
营养状态
• (4)判断标准 拇指示指捏起时，两指间的距离为3厘米， 用皮脂卡测量，重复2次取平均值。 标准厚度男性为12.5毫米，女性为16.5毫 米。
●剪刀步态
（九）姿势与步态
健康人躯干端正，动作自如，步态稳健。常见异常 步态有： 1．蹒跚步态 走路时身体左右摇摆似鸭状步态，见 于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧 先天性髋关节脱位等。 2．醉酒步态 行走时躯干重心不稳，步态紊乱呈醉 酒状，见于小脑疾患、酒精中毒者。
（九）姿势与步态
3．慌张步态 起步后小步急速趋行，身体前倾的慌 张步态见于震颤性麻痹患 4．共济失调步态 行走时将足高抬，骤然落下，双 目向下注视，两脚间距较宽，闭目时摇晃不稳， 见于脊髓联合病变患者。 5．跨阈步态 行走时必须抬高下肢才能起步，是腓 总神经麻痹患者足下垂所至。 6．剪刀式步态 因双下肢及张力增高，两腿交叉前 形成剪刀状。见于脑瘫与截瘫病人。
常见的异常步态
课后小结
•
护理人员运用基本的评估方法对病人一 般状态进行评估，以获得临床护理资料。重点 掌握的评估内容有：发育与营养、体型、典型 病容、体位、异常步态，要求同学们反复巩固 与强化，形成牢固的规范化习惯。
• 达标测试
• • • • 一、解释： 强迫体位 二尖瓣面容 二、填空： 1、某些疾病可呈现特征性的步态：佝偻病、肌 营养不良常 见 步态；小脑疾病常见 步态； 震颤性麻痹常见 步态；腓总神经麻痹常 见 步态；脑瘫病人常见 步态。
• 体型：是发育的形体表现，包括骨骼、肌肉、 脂肪分布状态。 • 异常发育与内分泌因素有关:巨人症、侏儒症、 呆小症、男女性异化。
发育与体型
体型(habitus)是身体生长发育的外观表现，根据个 体身高、体质之间的比例不同，将体型分为3种。
发育与体型
1．正力型 身高与体重呈正常比例关系。 2．无力型 身材细长、四肢较长、颈细肩窄，胸廓 扁平狭长，腹上角呈锐角。 3．超力型 身材较矮而粗壮、颈粗短、肩平、面红、 胸廓宽阔、腹上角呈钝角。
85～89 90～99 90～94 100～109
3级高血压（重度）
单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高血压
≥180
≥140 140～149
≥110
<90 <90
注：收缩压与舒张压水平不在一个级别时，按较高的级别分类
血压变化的临床意义
• 高血压：在安静、清醒的条件下用标准测量方法， 至少3次非同日血压的收缩压达到或超过140mmHg 和(或)舒张压达到或超过90mmHg为高血压；如果 仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。 • 低血压：血压低于90/60mmHg者。多见于休克、 急性心肌梗死、极度衰弱等。
意识状态
• 1、嗜睡 为最轻的意识障碍，患者处于一种病理 性睡眠状态，可以被轻度刺激所唤醒，并能正确 回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快 又入睡。 • 2、意识模糊 意识水平轻度下降，较嗜睡为深的 一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，主 要表现为定向力障碍，即定时、定点、定人能力 的障碍。 • 3、昏睡 患者处于病理性熟睡状态，不易唤醒， 但在强烈刺激下如压眶、摇动身体、大声呼喊等 可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答语模糊或答 非所问。
营养状态
• 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综 合判断，可分为营养良好、中等与不良三种。 • 1.营养良好 精神饱满，皮肤有光泽，皮下脂肪丰 满而有弹性，粘膜红润，肌肉结实有力，毛发指 甲有光泽，肋间隙及锁骨上窝平坦。 • 2.营养不良 精神萎糜，皮肤干燥无光泽，皮下脂 肪菲薄无弹性，粘膜苍白，肌肉松驰无力毛发稀 少、指甲粗糙而光泽，肋间隙及锁骨上窝凹陷。 • 3．营养中等 介于上述两者之间。
意识状态
• 意识(consciousness)是大脑功能活动的综合表现， 即对环境的反应状态。正常人意识清晰、反应敏 锐准确、思维合理，语言清晰、表达能力正常凡 影响大脑功能活动的疾病会引起不同程度的意识 改变，如兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力不 佳或失常、情感活动异常、无意识动作增加等， 此种状态称为意识障碍。
人还可表现出特征性面容与表情。
• 急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口 唇疱疹，表情痛苦； • 慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目 光黯淡； • 贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。
• 肝病面容：面色晦暗，额、鼻背、双颊有色素沉 着； • 肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿；
• 伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状；