阿片药物剂量滴定策略.ppt

60分钟 评估疗效
根据NRS评 分调整剂量
BT次数 <3次
24h总量 次日剂量
计算24小时 吗啡总量换 算成吗啡缓 释片剂量
24h缓释片 总剂量除以
2，换算成 单次剂量，
1次Q12h
奥施康定片双相释放，适宜作为滴定背景用药
盐酸羟考酮
AcroContin®技术
奥施康定®片
约38%的药物快速释放，吸收半衰期为37分钟，1小时快速起效
癌痛尚未得到足够治疗
• 癌痛是全球的健康问题 • 发展中国家发病率高
− 诊断晚，获得阿片难 • 超过80%的中、重度疼痛没有得到治疗
− 尽管医学手段有能力缓解大多数疼痛
Access to Controlled Medications Programme: Framework. World Health Organization; 2007.
约62%的药物缓慢释放，吸收半衰期为6.2小时，12小时持久镇痛
Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56
奥施康定进行滴定的依据
• 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 • 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速
释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用， 迅速 • 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗 啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5~15mg起始剂 量要求 • 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及 • 适用于慢性轻、中度癌痛患者
阿片类药物的滴定策略
陕西省肿瘤医院 吴敏慧
什么肿瘤导致的疼痛、治疗导致的疼痛、与肿瘤
无关的疼痛
流行病学：癌痛现状十分严峻
25%
33%
75%
33%
新诊断患者1,2
积极治疗期1,2
癌症晚期1,2
完成治疗患者3
1. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 6th ed. 2008. 2. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain. V. 1.2010. 3. van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007;18: 1437-1449.
在癌痛治疗中存在的问题
• 全面评估不足 • 阿片类药物选择不恰当 • 阿片类药物滴定不规范 • 阿片类药物剂量不足 • 副反应治疗不及时
为什么要强调滴定？
临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题 1、首选针剂，剂量过大 2、不滴定直接使用贴剂
滴定的概念
阿片 剂量
疼痛完全缓解所需剂量
副作用
滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！ 疼痛
关于阿片药物滴定，以下说法错误的是：
1. 可以选择即释吗啡进行滴定 2. 可以选择缓释剂型进行滴定 3. 首选静脉给药进行滴定 4. 首选口服药物进行滴定
和不良反应
奥施康定剂量滴定的方法（第二步）
给药60分钟后 再评估镇痛疗效
和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至1~3
增加50%~100%的 速释吗啡
重复相同剂量的 速释吗啡
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
12小时后 重复相同剂量的
奥施康定
程度
时间
Modified from /bandolier
NCCN阿片滴定策略
疼痛程度 ≥4分
阿片未耐受者： 吗啡起始剂量 5-15mg/2-5mg (口服/静脉)
阿片耐受者： 吗啡起始剂量 前24小时阿片总 量的10%-20%
60/15min 评估
PI未降 或增加
吴敏慧教授
陕西省肿瘤医院中西医结合科主任 陕西省中医药学会常务理事 陕西省抗癌协会癌痛专业委员会主委 陕西省中西医结合学会中西医结合肿瘤 专业委员会副主任委员 陕西省医学会肿瘤内科分会副主任委员 陕西省抗癌协会综合治疗专业委员会副 主任委员 中华医学会癌性疼痛专业委员会委员 陕西省癌痛规范化治疗专家组组长
• 若恶心加重
专– 评家估恶建心议的其：他原在因(如处便秘方、第中枢一神经片系统阿疾病片、化类疗、药高钙物血时症），
– 使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺
请同时给予止吐治疗！ – 如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn
– 加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎 – 使用DXM
• 每次给药后注意动态评估 • 根据评估后NRS评分情况调整剂量 • 评估时既要评估疗效同时要评估副作用
三、选择恰当的滴定起始剂量
• 阿片未耐受者起始剂量为吗啡片剂5-15mg/注 射剂2-5mg或其他等效药物
• 阿片耐受者起始剂量按每日总量的110-120%, 再除以2，为起始剂量
• 要兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗 的反应等因素
滴定方法-2
奥施康定剂量滴定的方法（第一步）
疼痛评分≧4 （见疼痛强度评分PAIN-A）或
出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
口服奥施康定10mg*1 （镇痛作用60分钟达峰）
计算前24小时所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2
给药60分钟后 再评估镇痛疗效
五、阿片类药物常见不良反应的处理
1 、便秘
· 预防措施
– 预防性用药：刺激性泻药±大便软化剂，中医药 – 阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加 – 维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼
· 如果出现专便秘家建议：处方阿片类药物，
- 评估便秘原因和严重程度
-
除根外据肠 需梗 要调阻整，大并请便治同软疗化其时剂他或病处泻因方药剂缓量 泻剂！
阿片药物滴定 --关键点
一、选择适宜的药物和剂型
剂型 即释 缓释
药物
吗啡（口服片，口服液，注射液） 羟考酮（口服片，口服液，注射液） 氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）
吗啡，羟考酮，氢吗啡酮
EAPC2012指南推荐： 即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定
二、注意滴定剂量调整的原则
• 如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然 存在时
– 重新评估恶心的病因和严重程度 – 阿片类药物更替 – 神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量
总结
• 滴定是保证有效镇痛的前提 • 滴定规范和有效 • 滴定中及时动态评估 • 副反应的预防及治疗
谢谢您！
Thank you for your attention！
- 给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量
· 如果便秘持续存在
- 重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞
- 增加胃肠动力药或其他药物，灌肠
- 考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量
五、阿片类药物常见不良反应的处理
2、恶心
• 强调预防
‐ 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药
注意：疼痛的程度、既往疼痛治疗史、基础疾病
四、 阿片耐受的定义
判断耐受是选择起始剂量的依据！
• 按美国FDA标准，阿片耐受是指： 1.已经按时服用阿片类药物至少1 周以上 2.每日阿片总量至少是： 口服吗啡60 mg 羟考酮30 mg 氢吗啡酮8 mg 羟吗啡酮25 mg 芬太尼贴剂25 g/h或其他等效药物
疼痛评分 控制至1~3
奥施康定剂量滴定的方法（第三步）
次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量 之后以日剂量的10%处理爆发痛
奥施康定滴定效果
国内滴定研究表明： 90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，
没有患者滴定超过4轮（4小时）
三种滴定方法的比较
1、不推荐静脉给药滴定 2、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合， 每4小时密切观察及评估，并做好记录 3、羟考酮缓释片因为有38%的即释成份，而 且可以降低医护人员工作量，已经得到广大 临床医护工作者的认可
PI降至 4-6分
PI降至 3分以下
即刻增量 50-100%
即刻给 原剂量
24h内 按需给予
2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解， 考虑疼痛会诊或改变给药途径
阿片药物滴定方法
• 口服速效吗啡片 • 静脉注射吗啡 • 缓释片（奥施康定片）
滴定方法-1
起始剂量 （第一日）
口服速效 吗啡片 10mg
给药频率 Q4h