静脉血栓栓塞症危险因素(2012-5-26)

高加索人群遗传性易栓症的发病率
POPULATION PROTEIN C DEFICIENCY PROTEIN S ANTITHROMBIN DEFICIENCY DEFICIENCY FV LEIDEN G20210A MUTATION
Normal
0.3
0.3
0.04
4
2
Consecutive patients with first VTE Relative risk of first VTE
Parker C et al. BMJ 2010;341:bmj.c4245
Incidence of VTE by obesity
British Journal of Haematology Volume 139, Issue 2, pages 289-296, 25 SEP 2007 DOI: 10.1111/j.1365-2141.2007.06780.x http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2007.06780.x/full#f1
流行病学特点

高发病率 高病死率
“多发而少见”
—— 根源：高漏诊率 + 高误诊率
流行病学资料
• Venous thrombosis - ~ 5 million pts yearly • Most caused by inadequate prophylaxis in hospitalized pts • 10 % suffer pulmonary embolism ~ 500,000 • ~ 1% of all hospitalized pts have PE • Contributes to 5-10 % of all hospital deaths • ~ 125,000 deaths annually from PE • 3rd most common cardiovascular cause of death (MI, CVA) • Most deaths occur early
6
系 列
提高预防意识，有效减少VTE
Francis CW, N Engl J Med 2007;356:1438-44
7
Байду номын сангаас
警惕 VTE的发生
• VTE高发病率-大部分住院患者都有1个 或多个VTE危险因素 • DVT 在许多住院患者中普遍存在
• 院内获得的DVT和PE通常无症状 • 识别VTE的危险因素并加以预防，可有 效减少VTE的发生
Prothrombin gene G20210A mutation DVT China (Bai, 2000) (He, 2002) UK (Cumming, 1997) 0/98 0/103 12/219 (5.5%) 18% control 0/100 0/106 2/164 (1.2%) 1%*
Virchow’s 三要素
• Defined VTE Risk Factors: (Virchow’s Triad) – Venous stasis - CHF, Immobility, Age > 70, Travel, Obesity, Recent surgery (4 weeks) or hospitalization (6 mos) – Venous Injury - Prior DVT/PE, LE Trauma/Surgery – LE trauma or surgery - Very high (50+%) – Major surgery - (5 - 8%) – Hypercoaguability - Cancer, Pregnancy, Nephrotic Syndrome, Hyperhomocysteinemia, Factor V Leyden mutation, Deficiency of Protein C/S or ATIII, Anti Phospholipid Ab, HITTS, Smoking
3
3
1
16
5
10
10
25
4
2.5
DVT患者中FV Leiden突变
APC-R
DVT Chinese Han nationality Mainland (Chu, 1996) (Bai, 2000) Taiwan (Shen, 1997) Chinese Kazak nationality (Xing, 2001) Japan (Zama, 1996) 3/33 (9%) 64/301 (21%) 1 0/63 14/301 (5%) 1 0/29 47/269 (17.5) 2 5/31 (16%) 4/87 (4.6%) 0/85 control 5/106 (4.7%) 0/60 DVT 0/31
预防-ACCP9版指南
• 长途旅行者 • 对于有VTE危险因素的旅行者（既往VTE病史、近 期创伤或手术史、肿瘤、妊娠、应用雌激素、高 龄、活动不便、重度肥胖、或已知易栓症者）， 建议旅行期间经常活动、做腓肠肌运动或尽可能 坐过道的座位（2C级），或/和建议应用膝下梯度 弹力袜GCS，维持踝部压力15-30mmHg之间(2C级) 。
47 (55.3%) 24 (46.1%) 31 (27.4%) 32 (11.9%)
85
52
113
269
中国汉族人群
高加索人群
10%
抗凝蛋白 缺乏
40%
其他/ 未明
抗凝蛋白 缺乏
40%
50%
其他/ 未明
50%
10%
APC-R (Genetic defect?)
APC-R (FV Leiden)
何时怀疑遗传性易栓症
流行病学情况
发病率
– 美国：DVT 1‰，PTE 0.5‰，年发病60万 人 – 法国：年发病数 > 10万 – 英国：住院PTE 6.5万/年
深静脉血栓形成-肺血栓栓塞症：沉默的杀手
Pulmonary embolism Extrapolated Incidence
3,500,000 3,000,000 2,500,000 2,000,000 1,500,000 1,000,000 500,000 0
静脉血栓栓塞症的危险因素
北京医院呼吸与危重症医学科
许
小
毛
VTE = PTE + DVT
约80％PTE患者有DVT （主要是无症状性DVT）
迁移
栓子
近50%腿部近端DVT 的患者存在PTE
血栓
同一疾病在不同阶段
不同部位的表现
Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica. 1997;45:369–375 Girard P, et al. Chest. 1999;116:903–908
PREVENTION IS KEY!!
• 358 hospitals across 32 countries, only 39.5-58.5 % patients at risk of VTE due to medical or surgical causes, respectively, received adequate prophylaxis. • 26% of patients with undiagnosed and untreated PE will have a subsequent fatal embolic event, whereas another 26% will have a nonfatal recurrent embolic event
The risk of venous thrombosis: obesity and travel
• MEGA study – overall 2 fold increase in risk
Cannegieter SC et al. PLOS Medicine 2006;3 (8):1258-1264.
VTE家族史
发病年龄<40岁 不明原因的VTE 反复发生的VTE 少见部位的血栓症 不明原因习惯性流产
遗传性易栓症与VTE复发相关
THROMBOPHILIC CONDITION Protein C, protein S, or antithrombin deficiency Factor V Leiden (heterozygous) RELATIVE RISK 1-3
Anderson FA. Circulation 2003;107:I9 –I16
13
临床危险因素识别
• 原发性：遗传性、先天性 • 继发性 环境和人群相关危险因素 外科手术或创伤相关危险因素 内科疾病相关危险因素 医源性干预措施相关因素
14
遗传性易栓症
抗凝蛋白缺乏 抗凝酶、蛋白C、蛋白S 促凝蛋白增加 因子 V Leiden 凝血酶原基因突变 (G20210A) 因子VIII, IX, XI水平增加
Holland (Poort, 1996)
*高加索人群中凝血酶原G20210A突变约占 2%。
DVT患者中抗凝蛋白缺乏
n Deficient proteins AT PC PS Total
China Mainland (Bai, 2000)
Taiwan (Shen, 1997) Hong kong (Liu, 1994) Japan (Suehisa, 2001 Europe (den Heijer, 1996)
危险因素
• 原发性：先天性,遗传变异引起
–V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……
• 继发性: 后天获得性
–骨折、 创伤、 手术、 恶性肿瘤、口服避孕药、制动、
高龄、 吸烟 、产妇、 肾病综合征…… 继发性危险因素 原发性危险因素
基因-环境相互作用
血栓形成
The incidence of DVT correlates with the total number of risk factors
e G er m an y pa n SA ia ng da an a C Be a hi n In d nc Ko U on g Fr a Ja C lg i um
H
http://www.wrongdiagnosis.com/p/pulmonary_embolism/stats-country.htm
23
环境和人群相关危险因素
• 环境因素
• 经济舱综合征 • 电脑血栓症
长时间制动引起下肢静脉 血液淤积，饮水减少导致 血液粘稠度增加 活动减少、肌张力减低、 疾病增加、血管内皮功 能减弱、下肢静脉回 流障碍、多种凝血因子 活性增强
• 人群因素
• 年龄>70岁 • 妊娠期和产褥期 • 肥胖
24
Incidence of VTE by sex and age
1-2
Factor V Leiden (homozygous)
G20210A (heterozygous) Factor V Leiden and G20210A Antiphospholipid Antibody
4
1-2 2-5 2-4
易栓症患者VTE的预防
• 1、避免可能的诱发因素，如长期制动、外 伤、感染、口服避孕药、雌激素 • 2、诱因无法避免时，处于血栓形成风险， 如需接受手术、妊娠、分娩等，预防性抗 凝治疗
FV Leiden
control 0/141
0/87 0/85
0/60
3/85 (3.5%) 0/53 7/269 (2.6%) 2*
Europe (Koster, 1993)1 (den Heijer, 1996)2
*高加索人群中因子V Leiden突变的检出率3~7%.。
DVT患者中凝血酶原基因G20210A突变
Cohen AT, Lancet 2008;371:387–394 Qaseem A, Ann Intern Med.2007;146:454-8
9
Virchow’s 三要素
Kyrle P A , Eichinger S Blood 2009;114:1138-1139
©2009 by American Society of Hematology
87
5 (5.7%)
3 (3.5%) 5 (9.6%) 2 (1.8%) 10 (3.7%)
8 (9.2%)
16 (18.8%) 9 (17.3%) 9 (8.0%) 15 (5.6%)
13 (14.9%)
28 (32.9%) 10 (19.2%) 20 (17.7%) 7 (2.6%)
26 (29.9%)