跟骨骨折分型及治疗

❖ 1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁 忌的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。
❖ 1920年， Cotton和Wilson完全放弃了对急诊跟骨骨折的 治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。
❖ 1930‘s~1960’s，Bohler等倡导了切开复位治疗跟骨骨折， 当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的 问题。1957年Bohler的手法牵引复位+石膏固定术。
舌形骨折, 继发性骨折 线走向跟骨结节后缘, 移位不明显。
跟骨骨折的临床分型
❖ Essex-Lopresti分型 Ⅱ型 Ⅲ度舌型骨折
❖ 继发性骨折线水平向后行 至跟腱止点的远侧, 舌形 骨片包括跟骨体上面和后 关节面的外侧部。
舌形骨折, 骨片前端陷 入跟骨体松质骨内, 后端 上翘, 骨折块分离移位。
跟骨骨折的临床分型
❖ Essex-Lopresti分 型 Ⅱ型 Ⅰ度关节面 塌陷形骨折
❖ 继发性骨折线经跟骨体 部行至后关节面与跟腱 的附着点之间。
塌陷形骨折, 继发性骨 折线经过体部走向关节 后面, 无明显移位。
跟骨骨折的临床分型
❖ Essex-Lopresti分 型 Ⅱ型 Ⅱ度关节面 塌陷形骨折。
跟骨的解剖学特点
❖ 侧位X-Ray片
❖ Gissane's角：正常范围 125°~145°，跟距关节内骨折 常造成此角增大或缩小。
❖ 跟隆结节角（Bohler‘s角）： 正常范围27°~40°，此角缩小 表明承重面及后关节面有压缩、 下陷。
跟骨的解剖学特点
❖ 轴位X-Ray 片
❖ 通常用来确定 骨折类型及严 重程度。判定 预后情况及指 导手术方案。
跟骨骨折的临床分型
❖ Essex-Lopresti分型 Ⅱ型。
骨折累及距下关节, 其 原始骨折线多经过距下关节 后半部或内侧部。
❖ 根据Ⅱ型骨折继发性骨折线 的走向, 又将其分为舌形骨 折和关节面塌陷形骨折。
❖ 根据骨折移位程度又可将这 两种类型的关节内骨折分为 Ⅰ～Ⅲ度。
跟骨骨折的临床分型
❖ Essex-Lopresti分 型 Ⅱ型 Ⅰ度舌型 骨折
跟骨骨折的治疗
❖ 手术时机的选择：
1）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综 合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，6 h 内的开放性骨折。
2）伤后 3～ 7 d 手术: 适用于骨折不很严重、 局部软组织条 件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创 手术。
3）急诊延迟手术(伤后 1～ 2 周）：适用于就诊较晚, 出现局 部肿胀但无开放性伤口的患者, 以及存在其他部位损伤、 全 身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。
4）延期手术(伤后 2 周以后)：适用于局部软组织损伤严重或 存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。
跟骨骨折的治疗
临床上应视局部软组织状况、并发损伤 及患者的全身情况而决定手术时机，提倡个 体化原则治疗。
无论骨折开放与否，大部分患者均存在软 组织问题。俞光荣等主张应在肿胀明显消退 后，皮肤皱褶征阳性后再进行手术。
跟骨骨折的临床分型
跟骨骨折的临床分型
❖ Sanders 分型Ⅰ型:
无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数
量。
跟骨骨折的临床分型
❖ Sanders 分型Ⅱ型:
跟骨后关节面为两部分骨折, 移位≥2 mm, 根据原 发骨折线的位置又分为ⅡA、 ⅡB 和ⅡC 型。
跟骨骨折的临床分型
❖ Sanders 分型Ⅲ型:
❖ 继发性骨折线水平向 后行至跟腱止点的远 侧，舌形骨片包括跟 骨体上面和后关节面 的外侧部
舌型骨折，暴力通过 距下关节, 产生原始骨 折线。
跟骨骨折的临床分型
❖ Essex-Lopresti分 型 Ⅱ型 Ⅱ度舌型骨 折
❖ 继发性骨折线水平向后 行至跟腱止点的远侧, 舌形骨片包括跟骨体上 面和后关节面的外侧部。
❖ 继发性骨折线经跟骨体 部行至后关节面与跟腱 的附着点之间。
塌陷形骨折, 关节面骨 片移位, 陷入跟骨体松 质骨内。
跟骨骨折的临床分型
❖ Essex-Lopresti分型 Ⅱ型 Ⅲ度关节面塌陷 形骨折。
❖ 继发性骨折线经跟骨体部 行至后关节面与跟腱的附 着点之间。
塌陷形骨折，原始骨折 线处分离。
跟骨后关节面有两条骨折线, 为三部分移位骨折, 又 分ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三个亚型。 ❖ 各亚型均有一中央塌陷骨折块;
跟骨骨折的临床分型
❖ Sanders 分型Ⅳ型:
跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折, 包括严 重的粉碎性骨折。
跟骨骨折的临床分型
❖ 跟骨骨折其他分类方法（据统计有20余种）：
③骨擦感； ④患足畸形；
骨折后的 形态改变
正常跟骨形态
跟骨骨折后 跟骨高度降低
跟骨骨折的临床分型
目前,跟骨骨折的临床分类方法超过20种,均有 其各自的适应证及优、缺点。其分类主要依据X线 及CT表现。
临床应用较广泛的是Essex-Lopresti及Sanders 分型。
跟骨骨折的临床分型
❖ Essex-Lopresti分型
❖ 可达到解剖复位, 可靠固定, 早期功能锻炼。回顾性临床研究证 明, 比保守治疗好，优良率可达 75%以上。
❖ 软组织剥离广泛, 损伤大,切口边缘坏死、 感染、 后关节面骨 折块坏死。
❖ 适用于绝大多数有移位的跟骨骨折, 特别是跟骨关节内骨折。
跟骨骨折的治疗
❖ 1963年，McLaughlin通过对众多跟骨骨折手术效 果的评估，把跟骨骨折的手术比喻为：
可以把跟骨做成这样吗？
可以把跟骨做成这样吗？
❖ 这仅仅是切开固定，简称OIF。 ❖ NOT ORIF
跟骨骨折复位的要求
❖跟骨长度缩 短的纠正
方法：向下、 向后牵拉粗 隆骨折块
跟骨骨折复位的要求
❖ 宽度增加的纠正
方法：抬起跟骨的丘部和向内复位外膨的跟 骨外侧壁
跟骨骨折复位的要求
❖ 高度降低的纠正
❖ 另外,固定应可靠，稳定,允许早期功能锻炼和负重, 减少术后 疼痛和关节僵硬,同时应减少软组织损伤及切口并发症。
跟骨骨折的治疗
❖ 治疗方法:
❖ （1）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬 拨复位石膏固定）。
（2）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）。 （3）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形
❖ 于1952 年提出，第一个被广泛接受的分型。 ❖ 基于 X线片表现, 根据骨折是否累及距下关节面分
为两型: Ⅰ型未累及距下关节； Ⅱ类累及距下关节。
❖ 根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向, 又将其分为舌 形骨折和关节面塌陷形骨折。
❖ Essex-Lopresti分 型 Ⅰ型。
骨折未累及距下关 节, 包括跟骨结节骨折 和累及跟骰关节的骨 折。
❖ 1960s~1970s，又流行非手术治疗。 ❖ 1980年后，CT及影像技术的发展，使切开复位手术成为公
认的最佳治疗方案。
跟骨骨折的治疗
❖ 治疗原则（俞光荣）：
基于生物力学和临床的研究, 跟骨骨折的复位固定应满 足以下要求: (1)准确复位, 对涉及关节面的骨折应解剖复位, (2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数, (3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系, (4)恢复Gissane角、Bohler ‘s角和后足的负重轴线。
❖ 主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、 患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折 患者。
跟骨骨折的治疗
T
❖ 非手术治疗：闭合复 位石膏外固定术
相对减少骨折畸形 愈合。不能达到骨折解 剖复位, 容易发生骨折 再移位，遗留骨折畸形 愈合，易造成后足关节 僵硬足跟疼痛。
适用于部分关节外跟骨骨折、 无移位或移位很小的关节内骨 折、有手术禁忌证的患者或作 为手术治疗前的临时处理。
跟骨的解剖学特点
❖ Broden's位X-Ray 片
❖ 指的是下肢伸直，踝微屈曲， 足内旋与暗盒约成45°，以 下胫腓联合为投照中心，球 管向头侧倾斜10°、20°、 30°、 40°摄片，可显示后距 下关节由后向前的不同部分， 使劈裂的跟骨后关节面清楚 显示。
❖ 观察距下关节后关节面 ,必要 时还可以作健侧对比照相， 对术后检查复位与内固定情 况也很有帮助。
跟骨骨折分型及治疗
骨三科 苏方贵
跟骨骨折(calcaneus fractures)的特点：
① 最常见的跗骨骨折, 占跗骨骨折的60%，占全身骨折的 2%, 约75%为关节内骨折,20%～45%伴有跟骰关节损伤。 ② 预后差； 因跟骨及周围解剖结构复杂, 局部软组织覆盖质 量差,且后遗症多,预后较差。3年~5年丧失劳动力。 ③治疗方案个体化强，方法多不统一。
跟骨的解剖学特点
❖ CT检查及3D 重建
❖ 能够更加直观的观 察其三维解剖结构 及全面分析跟骨骨 折后全骨形态改变。
❖ 对跟距下关节面出 现骨质移位、分离、 凹陷性骨折的严重 程度及关节内是否 有碎骨片存在能做 出更准确的判断。
❖ 为医师治疗方案的 选择提供准确的参 考。
❖ 临床表现
①疼痛；与骨折出血量有关（预防筋膜综合症） ②张力性水疱形成；血性；清亮。跟骨骨折的来自床分型跟骨骨折的临床分型
❖Sanders 分型方法。
❖ 于1990年由Sanders提出。这种分型主要反 映了跟骨后关节面的损伤程度,被证明对治疗 方法的选择和判断预后有重要意义。
❖ 基于冠状位和轴位CT表现,根据后关节面骨折 的情况,将跟骨关节内骨折分为四大类型。
❖ 分型基础：
在距骨下关节面的 最宽处 ,距骨被两条线分 为相等的三个柱。这两 条线与位于后关节面内 侧缘内侧的第三条线把 后平面分成潜在的三块: 内侧、中央与外侧块。 这三块与载距突包含了 四块潜在的关节骨块。