乳腺总结

一，病史查体重点
１， 病史：家族史，雌激素替代
２， 查体
(1) 肿 块 鉴 别 要 点
乳腺纤维瘤 硬 活动 光滑 单或多发
乳腺增生 软 不活动 不清 多发
乳癌 硬 不活动 不清 多发
(2)双腋窝及锁骨上下淋巴结
二，辅助检查
１． B超
(1)囊性：无回声
囊肿手术指征：①囊壁有增厚；②囊内有瘤子；③周边有丰富血流；④囊肿大，不可恢复；⑤造成心理压力
(2)实性：低回声
手术指征：边缘不规则，血供丰富
２．钼靶：细沙样钙化
3．针吸细胞学检查
三, 乳腺癌的早期发现
1. 乳头溢液:(1)导管扩张; (2)导管内乳头状瘤; (3)导管内癌
　手术指征：溢液为黄色或血性（无色或白色可继观察）
2. 定位;(1)B超：血供丰富 (2)钼靶：细沙样钙化
３．Paget's病: 早期癌，皮肤基底细胞癌或导管腺癌侵润
４．查体：(1)边缘肿块 (2)乳晕下肿块
四，手术治疗
１． 术式：
（１） 乳腺癌根治术：整个乳房，肿瘤周围至少5cm的皮肤以及脂肪组织，胸大肌、胸小肌及其筋膜，腋窝、锁骨下淋巴结
（２） 乳腺癌扩大根治术：可在胸膜外或胸膜内将乳房内侧的部分胸壁，即第2－4肋软骨和其邻近的胸骨边缘，包括胸廓内动静脉及胸骨旁淋巴结，连同胸大肌和乳房一起整块切除。此术式对乳房内侧或中央区的癌肿疗效显著。
（３） 乳腺癌改良根治术：①保留胸大肌，切除胸小肌；②保留胸大，小肌
（４） 全乳房切除术（单纯乳房切除术）：仅适应老年、体弱、合并重要脏器功能障碍的早期腋淋巴结尚未转移者。有时也适用于局部病灶晚期，作为综合治疗的一部分。
（５） 保乳手术：肿物扩大切除及腋窝淋巴结清扫术，术后必须放疗
２． 术式的选择：
（１） I期乳癌：改良根治术，若腋淋巴结病理检查证实无转移，不需行放疗或任何预防复发的措施。
（２） II期乳癌：改良根治术，若腋淋巴结有转移，术后加行锁骨上区、胸骨旁区的放疗。
（３） III期乳癌：化疗为主，必要时加行放疗，伴溃疡者，可行单纯乳房切除术。
（４） IV期乳癌：化疗、内分泌治疗为主，必要时辅以放疗。
３． 保乳手术指征
1. 肿瘤大小＜３cm
2. 乳房大小
3. 肿瘤距乳头的距离>2cm
4. 单发病灶
5. 无放疗禁忌症
6. 患者意愿
五，放疗
根治术后，对肿瘤位于乳房外侧、组织学检查腋淋巴结无转移的病人，可不作放疗；腋淋巴结有转移者，应行胸骨旁区、锁骨上区放疗；乳房内侧或中央区乳癌，无论腋淋巴结有无转

移，都应行胸骨旁区、锁骨上区放疗。
术前，一般不作放疗，但对妊娠哺乳期乳癌者，III期乳癌者，可行术前放疗，使之可以行根治术。对IV期乳癌或炎性乳癌，则只行放疗。对骨转移者，放疗效果较好。

六，化疗
　１．新辅助化疗――术前化疗
意义：（１）缩小癌肿；（２）消灭微小转移灶；（３）对术后治疗有指导作用――药敏试验
与术后放疗相比不提高总生存率和无病生存率
不主张无指征者行新辅助化疗
指征：（１）不能手术者→手术切除 （２）希望保乳者→提高保乳率
　２，辅助化疗――术后化疗
指征：(1)肿瘤大小>2cm
(2)淋巴结转移：（﹢）应化疗
(3) ER, PR双（－）
(4)年龄＜３５岁
　３，解救化疗――术后复发
七，内分泌治疗
１． 指征：雌激素受体（ER）,孕激素受体（PR）至少一个（﹢）
２． 原理：雌,孕激素与肿瘤受体结合促进肿瘤生长
３． ３．分类
（１） 阻断受体：雌激素受体竞争抑制剂――三苯氧胺（Tamoxifen, TAM）
ER阳性病人，绝经前后均可用，术后服五年
（２） 阻断激素：
① 绝经前　A.激素来自卵巢：促黄体生成素释放激素类似物或拮抗剂――抑纳通，抑制垂体
B.切除卵巢
② 绝经后　A.脂肪，肝脏，肾上腺产生雄激素经芳香化酶转化为雌激素：芳香化酶抑制剂――来曲唑§芳香化酶灭活剂 B.肾上腺切除
八，病例：
高波 女 45岁 2005-7-11
..................................................0000000000000000000000000000000000000002004-6-4 已婚 汉族 北京 干部 2005-7-11 辽宁省沈阳市铁西区北一东路18号242 患者本人 发现左乳肿物1年余 可 靠 患者去年3-4月洗澡时自己查体偶然发现左乳肿物，约1cm,无触痛，无发热及乳头溢液。肿物渐增大，现约3*2cm，就诊于外院，05-7-4外院B超检查示"双测乳腺增生；左乳外上象限可见3.4*2.2cm不均质回声团，边界不规则，内部彩色血流丰富；右乳外上象限2.2*0.5cm条状无回声，右乳头旁1.0*0.6cm等回声，边缘弱回声，未见彩色血流。"行钼靶检查示"左乳外上象限不规则肿块，3.61*1.71cm,边缘毛糙，界限模糊，未见明确钙化及增粗血管；双腋下未见肿大淋巴结影"。为进一步诊治收入病室。
患者自发病以来食可眠佳，二便正常，体重无明显下降。
既往史： 发现高血压5年，最高160/100mmHg，服卡托普利控制血压在120/80 mmHg。发现糖尿病5年，餐前血糖正常，餐后血糖14mmol/l,服二家双胍晨0.25g，午0.5g，控制餐后血糖8 mmol/l。风湿性关节炎7-8年。否认结核，肝炎

病史。青霉素过敏。否认外伤、输血史。 个人史：
婚育史： 患者无疫区和牧区居住史。不嗜烟酒。
已婚。爱人及子女体健。已停经 家族史： 家族中无类似病史，无其他家族性遗传病病史。 体 格 检 查
T 36.5℃ P 76次/分 R 19次/分 BP 128/80mmHg
发育正常，营养良好，神清语利,对答切题，面容自如，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳、鼻均未见异常。咽不红，扁桃体不大。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，双肺叩清，右肺呼吸音较左侧稍低，无干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及附加心音和杂音。腹平坦，未见肠型和蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹未及压痛、反跳痛和肌紧张。肝脾肋下未及，全腹未及包块。无肝区叩击痛，Murphy征（-）。全腹叩鼓，移动性浊音（-）。肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理征（Babinski征）未引出。肛门和外生殖器未查。
外 科 情 况
双乳对称，皮肤无红肿、静脉曲张，乳头、乳晕无糜烂、溃疡或湿疹。左乳外上象限可扪及一3.0*2.0cm结节，质硬，边界欠清，活动度较差，有触痛。右乳/双腋窝/锁骨上未及肿物。
辅 助 检 查
05-7-4外院B超检查示"双测乳腺增生；左乳外上象限可见3.4*2.2cm不均质回声团，边界不规则，内部彩色血流丰富；右乳外上象限2.2*0.5cm条状无回声，右乳头旁1.0*0.6cm等回声，边缘弱回声，未见彩色血流。"行钼靶检查示"左乳外上象限不规则肿块，3.61*1.71cm,边缘毛糙，界限模糊，未见明确钙化及增粗血管；双腋下未见肿大淋巴结影"。
入 院 诊 断：左乳肿物
乳腺癌？
高血压
糖尿病
风湿性关节炎
首 次 病 程 记 录
2005-07-11
一、本例特点：
1．女性，45岁，发现左乳肿物1年余。
2．患者去年3-4月洗澡时自己查体偶然发现左乳肿物，约1cm,无触痛，无发热及乳头溢液。肿物渐增大，现约3*2cm，就诊于外院，05-7-4外院B超检查示"双测乳腺增生；左乳外上象限可见3.4*2.2cm不均质回声团，边界不规则，内部彩色血流丰富；右乳外上象限2.2*0.5cm条状无回声，右乳头旁1.0*0.6cm等回声，边缘弱回声，未见彩色血流。"行钼靶检查示"左乳外上象限不规则肿块，3.61*1.71cm,边缘毛糙，界限模糊，未见明确钙化及增粗血管；双腋下未见肿大淋巴结影"。为进一步诊治收入病室。
3、查体：双乳对称，皮肤

无红肿、静脉曲张，乳头、乳晕无糜烂、溃疡或湿疹。左乳外上象限可扪及一3.0*2.0cm结节，质硬，边界欠清，活动度较差，有触痛。右乳，双腋窝，锁骨上未及肿物。
4.辅助检查：见上
二、拟诊讨论：
患者中年女性，发现左乳肿物1年余。查体可及左乳质硬不规则肿物，腋窝未及淋巴结。辅助检查：钼靶见不规则毛刺状肿物，未见明确钙化；B超可见左乳不规则肿物，内部彩色血流丰富。目前癌可能极大，完善相关检查确诊。
三、诊疗计划：
1、 完善各项术前常规检查 ；
2、 行乳腺B超检查，穿刺检查；
3、限期手术。
2005-07-12
患者一般情况良好，未诉明显不适。
孙强主任、关竞红主治医师查房：病史、查体无补充。患者中年女性，左乳肿物定位明确，腋窝淋巴结未及，外院钼钯可见不规则肿块无明显钙化，不排除恶性。完善术前检查，行穿刺细胞活检，乳腺B超检查。遵嘱执行

2005-07-13
患者一般情况良好，未诉明显不适。穿刺找到可疑瘤细胞。双乳彩超：双乳导管扩张伴导管内实性结构（右乳内侧者似有钙化），左乳外上片状结构紊乱，血流丰富，不除外恶性；双腋下淋巴结可见。血糖血压控制可。
孙强教授、关竟红主治医师查房：患者老年女性，左乳肿物诊断明确， 双腋窝可见淋巴结，细针穿刺涂片找到可疑瘤细胞，根据查体和影像学所见，考虑乳腺癌可能性极大,亦不能完全排除良性可能。向患者、家属交代后家属、患者同意直接行乳癌改良根治术。右乳内侧小钙化结节可行随访观察处理。术前与患者和家属谈话、签字，向患者交待糖尿病高血压围手术期发作风险，周四行左乳癌改良根治术。
徐栩

【乳腺良性疾病】
乳头溢液
1. 分为生理性乳头溢液和病理性乳头溢液，前者常呈白色、混浊状；后者常为清亮、淡黄或者血性液体。
2. 常见于乳腺腺病、乳腺导管扩张、导管内癌、导管内乳头状瘤，还可见于闭经泌乳综合症、垂体瘤（溢液常呈双侧、喷射性）
3. 若为多孔溢液，则考虑生理性、妊娠或者全身性疾病
4. 若为单孔溢液，则大多由单纯的乳腺疾病引起
5. 某些抗高血压药物、吩噻嗪类药物也可引起乳头溢液
乳腺导管扩张症
1. 病理：乳晕下乳腺组织中存在扩张的乳腺导管及小囊
2. 临床表现：乳房肿物，乳头溢液，乳房肿痛，乳头凹陷，皮肤粘连
3. 治疗：本病自限，手术切除部分病变组织
4. 鉴别诊断-与乳腺癌：本病发病年龄轻，乳腺常有炎性表现或者外伤、哺乳障碍史，浆细胞性、脓性乳头溢液，涂片可见浆细

胞，肿块多位于乳晕周围，因呈自限性可自行缩小。
乳腺纤维腺瘤
1. 青年女性，外上象限，单个多见
2. 临床表现：形态多变，可呈圆形、卵圆形或者扁形，边界清，表面光滑，质实韧，触之如橡皮，活动度大，无粘连。与月经关系不大
3. 诊断：钼靶显示光滑圆形质地均匀影，可有粗颗粒钙化灶；超声示圆形暗区
乳头大导管内乳头状瘤
1. 导管上皮和间质增生
2. 表现为自发性间歇性乳头溢血
3. 诊断依靠乳腺导管X线碘油造影；钼靶平片
乳腺囊性增生病
多见于绝经期前后中老年患者，表现为乳房胀痛，乳腺肿物，症状与月经周期明显相关，触诊可及局部结节感和囊性感。诊断主要靠病理。

【特殊乳癌】
湿疹样乳癌
1. 又称Paget病，起源于乳头内的大乳管。
2. 临床表现：象慢性湿疹，乳头/乳晕皮肤发红、轻度糜烂、有浆液渗出、有时覆盖黄褐色鳞屑状痂皮，病变区皮肤甚硬，与周围分界清楚；病程进展很慢。
炎性乳癌
1. 多发于年轻妇女，尤其妊娠哺乳期。
2. 临床表现：乳房迅速增大，皮肤红肿、充血、发红、发热，但无明显肿块可触及。转移甚广，对侧常受侵犯，恶性度高，预后差。


说明：乳腺组关竞红主治说乳腺要考就考乳腺癌，她说的考点为加粗斜体红字部分，但她不一定参加考试，如果1-8别的组的大夫（可能为肖毅）考不一定是这些重点。