基本医疗保险个人帐户资金继承审批表范本
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李四
2011年1月1日
被继承人单位意见
该同志系我单位职工，自2010年12月起终止基本医疗保险关系，其个人帐户资金按规定由其继承人继承。
(单位盖章)福州市XX公司
2011年1月1日
备注
填表说明：1、本表用于办理停保人员个人帐户资金继承审批手续，办理时继承人应提供被继承人死亡证明书（或户籍注销证明、火化证）复印件、继承人农行银联卡原件及复印件或农行存折（注：存款种类必须是结算户）原件及复印件。
2、本表由医保中心存档，如需留存请自行复印。
福州市医疗保险管理中心
基本医疗保险个人帐户资金继承审批表
被继承人
基本情况
姓 名
张三
社保（医保）卡号
3501XXXXXXXX
身份证号码
350XXXXXXXXXXXXXXX
停保前单位名称
福州市XX公司
继承人
基情况
姓 名
李四
与被继承人关系
夫妻
身份证号码
350XXXXXXXXXXXXXXX
联系电话
单位（社区）名称
福州市XX社区
通讯地址
福州市XX区XX街道XX号
继承方式
√个人帐户资金转入继承人农行帐户，继承人30个工作日后到农行提取。
农行账号：＿622XXXXXXXXXXXXXXXX＿
（农行银联卡或农行存折须为个人结算户）
□个人帐户资金转入继承人个人医保帐户。
社保（医保）卡号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
继承人（签章）
2011年1月1日
被继承人单位意见
该同志系我单位职工，自2010年12月起终止基本医疗保险关系，其个人帐户资金按规定由其继承人继承。
(单位盖章)福州市XX公司
2011年1月1日
备注
填表说明：1、本表用于办理停保人员个人帐户资金继承审批手续，办理时继承人应提供被继承人死亡证明书（或户籍注销证明、火化证）复印件、继承人农行银联卡原件及复印件或农行存折（注：存款种类必须是结算户）原件及复印件。
2、本表由医保中心存档，如需留存请自行复印。
福州市医疗保险管理中心
基本医疗保险个人帐户资金继承审批表
被继承人
基本情况
姓 名
张三
社保（医保）卡号
3501XXXXXXXX
身份证号码
350XXXXXXXXXXXXXXX
停保前单位名称
福州市XX公司
继承人
基情况
姓 名
李四
与被继承人关系
夫妻
身份证号码
350XXXXXXXXXXXXXXX
联系电话
单位（社区）名称
福州市XX社区
通讯地址
福州市XX区XX街道XX号
继承方式
√个人帐户资金转入继承人农行帐户，继承人30个工作日后到农行提取。
农行账号：＿622XXXXXXXXXXXXXXXX＿
（农行银联卡或农行存折须为个人结算户）
□个人帐户资金转入继承人个人医保帐户。
社保（医保）卡号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
继承人（签章）