胃十二指肠疾病
胃十二指肠疾病考点总结
胃十二指肠疾病考点总结●胃十二指肠溃疡●溃疡分型●胃十二指肠穿孔●病生●穿孔→化学性腹膜炎（<6-8h）→细菌大量繁殖化脓性腹膜炎●临表●溃疡史/胃病史/上腹部不适N年●饱餐后，突发上腹部剧痛（刀割样剧痛）→胃肠物流动，转移性腹痛，下腹部痛●体征●标志性、腹膜刺激征→压痛，反跳痛，肌紧张（板状腹）●肝浊音界↓或消失（最特异）●移动性浊音:提示积液>1000ml●肠鸣音减弱●辅检●首选腹部立位平片:膈下游离型新月形阴影●治疗●穿孔修补术（主要术式）+术后内科抗溃疡治疗●穿孔时间短（<6-8h）:腹腔污染轻——腹腔镜●穿孔时间长（>6-8h）:腹腔污染重——开腹手术●远端胃大部切除术（胃大切，彻底性手术）●适应征:内科无效+并发症（出血/穿孔+梗死/癌变）●胃组织切除:切除远端2/3-3/4胃，包括幽门，近胃侧部分十二指肠球部●重建胃肠连续性:吻合口直径3-4cm●过大:倾倒综合征●过大影响胃排空（胃潴留）●毕1式（胃十二指肠吻合）只用于Gu首选●较符合正常解剖生理术后并发症少●吻合口张力高→术后痛，溃疡复发率高，吻合口瘘●毕2式（胃空肠吻合）适用于Du（首选）Gu（次选）●不符合解剖生理，并发症多●吻合张力低→溃疡复发率低●胃空肠Roux—en—Y术式:防止术后胆胰液流入残胃●近期:碱性反流性胃炎●远期:残胃病●食管空肠Roux-en-Y术式:胃癌●术后并发症●早期并发症●术后出血，术后胃瘫（恶心呕吐腹胀）●术后胃肠壁缺血坏死，吻合口破裂或漏●十二指肠残端破裂●见于十二指肠残端处理不当/毕2输入袢梗阻●临表:上腹部剧痛+腹膜刺激征●腹穿:可得含胆汁腹腔液●治疗:一旦确诊立即手术●术后肠梗阻鉴别诊断看呕吐物●分类●输入袢梗阻●急性（完全性）无胆汁有食物●慢性（不完全性）大量胆汁无食物●输入法袢梗阻混胆汁（胆汁+食物）●吻合口梗阻无胆汁有食物●治疗●先保守治疗（如胃肠减压，禁食）无效手术治疗●远期并发症●倾倒综合征●临表:碱性液体→反流入胃，破坏胃黏膜●痛:胸骨后（上腹部）烧灼痛●吐:呕吐（有胆汁）呕吐后疼痛不缓解同急性胰腺炎●降:体重下降●治疗:一般抑酸剂无效，多采用保护胃黏膜，调节胃肠动力药●好发于:毕直式术后数月—数年（1-2年）●残胃癌●因良性病变胃大切后>5年，残胃出现原位癌，发生率2%●多在术后>10年，高峰在20-25年间●病因:反流物持续刺激胃→慢性胃炎→肠化/假幽门腺化生→癌变●辅检:胃镜+活检●溃疡复发●营养并发症●贫血（缺铁/巨幼贫）、低钙血症（骨软坏/骨质疏松）●胃癌●病因●地域因素:环境+饮食●癌前病变●胃息肉病（病，瘤）●GU（1%）●胃大切后残胃●Hp●遗传●病理（见病理学）●淋巴道转移（主要→胃窦部LN分组→三站十六组LV）●第一站:幽门上，幽门下，胃小弯，胃大弯幽幽大小弯●第二站:贲门石，胃左A旁，肝总A旁，腹腔A旁●第三站:贲门左，脾门，脾A旁，肝十二指肠韧带，胰头后，肠系膜上血管旁●临床分期●辅检●胃镜+活检（金）●钡餐●CT:看分期（术前）的首选●肿瘤标志物●治疗:手术为主●手术治疗●根治性手术●胃切除●全胃切除:包括贲门+幽门，食管空肠Roux—en—Y吻合●远端胃切除:包括幽门，保留贲门>2/3，毕1/2式吻合●近端胃切除:包括贲门，保留幽门●胃周LN清除D:●D0<D1●D1<D2●D2（标准术式）●手术方式●早期胃癌●T1N0●粘膜内癌:可完整切除（<2cm，无溃疡，分化型）→ESD（内镜下粘膜剥离术）●不可完全切除的粘膜内癌/下癌→胃切除+D1●T1N1-3●胃切除+D2（标准术式）●进展期（晚期）胃癌●胃切除+D2（标准术式）●辅助化疗:目的→控制残存的肿瘤C以减少复发的机会●早期胃癌（T1）:原则上不必术后辅助化疗●进展期胃癌（T2-T4）:均需化疗，5-Fu为基础→抑制胸苷酸合酶（dumpdTMP）●靶向治疗●曲妥珠单抗:HER—2●贝伐珠单抗:抗VEGFR●西妥珠单抗:抗EGFR●放疗:敏感度低，较少用●胃淋巴瘤最常见的结外型淋巴瘤/次常见的胃恶性肿瘤（仅此胃癌）●病因:HP感染●好发年龄:45-60男性●病理:>95%是NHC,以Bc为主，主要发生在胃远端2/3后壁和小弯侧●转移:淋巴转移为主●临表:上腹痛（最常见），恶心，呕吐，体重下降，消化道出血（缺铁贫）●辅检:胃镜+活检●治疗●早期低度恶性:抗HP，肿瘤4-6月消退，有效率60-70%●化疗●Cpop●R—Chpo:CD20+●胃肠道间质瘤●部分●胃:60-70%●小肠:20-30%●结直肠:10%●生物学特点●具有恶性潜能肿瘤●特点:●C--kit（癌基因→基因突变KITCD117+）（酪AA激酶受体）持续活化→肿瘤生长●预后/危险程度分级●与肿瘤部位，大小，细胞有丝分裂指数（核分裂象），浸润深度及有无转移●治疗●首选:手术→争取彻底完整切除，，术中●避免肿瘤破裂●不必常规LN清扫（很少发生LN转移）●不能切除/术后复发转移/中高危术后辅助/术前用提高切除率:伊马替尼●起源●胃肠道未定向分化的间质C（平滑肌CX）。
胃十二指肠疾病
性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。
发病率约10%
约90%内科治疗 约10%外科治疗：穿孔、出血、幽门梗
阻或药物治疗无效的病人
一、病因病理（一）
多个因素综合作用后的自我消化结果
幽门螺杆菌感染
胃酸分泌过多：壁细胞多、迷走神经张力
和兴奋性高
非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害 其他因素：遗传、胆汁、酒精、吸烟、心
症状：
腹痛：突发上腹剧痛、呈刀割样、迅速波
及全腹。
消化道症状： 全身症状：疼痛性休克→感染性休克：面
色苍白、冷汗、脉细数，血压下降。
溃疡穿孔——临床表现（三）
体格检查
视诊：表情痛苦、屈 ，腹式呼吸减弱或消
失 触诊：全腹压痛、反跳痛（上腹明显）， 腹肌紧张（呈板样） 叩诊：肝浊音界缩小或消失，移动性浊音 阳性 听诊：肠鸣音减弱或消失
指肠炎、食管裂孔疝、食管静脉曲张等。
三、溃疡病的诊断
反复周期性、节律性腹痛 剑突下、上腹部压痛 消化道症状，反酸、嗳气、上腹胀 纤维胃镜检查
X线钡餐检查
四、胃溃疡的外科治疗（一）
适应证
胃溃疡经严格内科治疗无效或短期内复发
有严重并发症：穿孔、出血、瘢痕性幽门
梗阻或穿透性溃疡。
十二指肠溃疡特点临床特点
好发于30岁左右男性 发作可有周期性
腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、
空腹 痛（餐后3-4h）
进食、止酸剂有效
溃疡病辅助检查
胃镜：
明确诊断：大小不等，圆形，外绕红晕，
不很深。溃疡底部多为白色纤维蛋白覆盖， 较少出血。
确定溃疡位置：常为球部或胃小弯侧 发现其他相关病损：胃窦炎、胃炎、十二
胃十二指肠疾病病人的护理相关知识ppt
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术(Shu)后并发症
1、胃(Wei)大部切除术后的并发症 2、迷走神经切断术后的并发症
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1）胃出血 2）十二(Er)指肠残端破裂 3）胃肠吻合口破裂或瘘 4）残胃蠕动无力 5）术后梗阻 6）倾倒综合征
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好发年龄 发作特点
疼痛部位
疼痛节律 恶变率 内科治疗 外科治疗
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二(Er)、临床特点
十二指肠溃疡
胃溃疡
中青年男性
60岁
周期性发作
不如十二指肠溃疡明 显
上腹部或剑突下
压痛点在上腹剑突与 脐连线中点
饥饿痛、夜间痛 餐后痛
极少
5%
制酸剂有效
制酸剂效果差
胃大部切除术和选 胃大部切除术 择性或高选性迷切
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胃肠吻合口(Kou)破裂或瘘
早期破(Po)裂：腹膜炎 处理： 1.手术
后期破裂：局限性脓肿或形成腹外瘘 1.局部引流 2.胃肠减压、营养支持
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残胃蠕动(Dong)无力
肠梗阻的表现 处(Chu)理： 1.禁食、胃肠减压 2.肠外营养、纠正水电解质失衡、纠正低蛋白 3.应用促胃动力药物
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术后梗 阻 (Geng)
1.输入段梗阻 2.吻合口(Kou)梗阻 3.输出段梗阻
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倾倒(Dao)综合征
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迷走神经切断术(Shu)后并发症
1）吞咽困难 2）胃潴留 3）胃小弯坏死穿(Chuan)孔 4）腹泻
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胃十二指肠疾病-普外科笔记
胃十二指肠疾病－普外科笔记一、解剖1.细胞●主细胞：胃蛋白酶原●壁细胞：盐酸、内因子●g细胞：主要位于胃窦部，促胃液素2.神经●胃神经●交感神经：兴奋时抑制蠕动●副交感神经：兴奋时促进蠕动●左侧迷走神经●肝胆支●胃前支●右侧迷走神经●腹腔支●胃后支●鸦爪支●终末支●控制胃窦运动和幽门排空二、胃十二指肠溃疡的外科治疗1.概述●胃溃疡：胃小弯，中老年●十二指肠溃疡：青年人2.急性十二指肠溃疡穿孔●临床表现●溃疡病史●突发上腹剧痛，刀割样，并迅速波及全腹●面色苍白出冷汗●恶心呕吐●肝浊音界消失●腹膜刺激征阳性●立位x线检查新月型游离气体●外科治疗●穿孔缝合术●胃大部切除术3.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻●临床表现●腹痛和呕吐宿食，不含胆汁●胃型，振水音●电解质紊乱，低钾低氯性碱中毒●x线，钡餐●外科治疗●高渗温盐水洗胃●胃大部切除术4.方式●穿孔缝合●胃大部切除术●适应症●保守治疗无效●并发穿孔出血幽门梗阻癌变●切穿范围●远端2/3-3/4胃组织，包括幽门，近胃十二指肠球部●解剖标志：胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉最下第一垂直分支●重建胃肠连续性●毕丨式●胃与十二指肠吻合●无张力情况适用●毕二式●有张力●十二指肠断端缝合，胃和空肠吻合●分类●霍式：结肠后，部分吻合，输入对小弯侧●波式：结肠后，全部吻合，输入对小弯侧●莫式：结肠前，全部吻合，输入对大弯侧●艾式：结肠前，部分吻合，输入对小弯侧●roux-en-Y术式●十二指肠断端关闭●空肠横断，断端与残胃吻合●十二指肠开口处链接于空肠侧端●防止反流性胃炎●●迷走神经切断术●迷走神经干切断●选择性迷走神经切断●高选择性迷走神经切断术●基本不用5.并发症●早期并发症●出血●2-4h：结扎线松脱出血●4-6d：吻合口瘘粘膜坏死脱落●10-20d：缝线处感染●术后胃瘫●2-3d●恶心，绿色呕吐物●一到两周胃管●引流量减少，引流液由绿转黄，转清是胃瘫缓解的标志●术后胃壁缺血坏死，吻合口破裂或漏●十二指肠残断段破裂●十二指肠断端处理不当或毕二式输入袢梗阻●腹膜刺激征，腹腔液含胆汁●立即手术●术后肠梗阻●多见于毕二式吻合●输入袢梗阻●急性：呕吐物不含胆汁●慢性：大量胆汁不含食物●输出袢梗阻●呕吐物含胆汁●吻合口梗阻●胃肠减压，消除水肿●远期并发症●倾倒综合症●胃肠排空过快导致●早期倾倒综合征●血容量不足表现●晚期倾倒综合症●反应性低血糖●碱性反流胃炎●1-2y●三联征●上腹部烧灼痛●呕吐物含胆汁●体重下降●抑酸无效●溃疡复发●营养性并发症●残胃癌●5y以上●多数10y以上三、胃癌及其其他肿瘤1.胃癌●病因●幽门螺杆菌●慢性疾病和癌前病变●病理●大体类型●早期●局限于黏膜或黏膜下层●10mm以下，小胃癌；5mm以下，微小胃癌●一型隆起，二型浅表，三型凹陷●进展期●浸润深度超过粘膜下层●分型●一型：息肉型●二型：溃疡局限型●三型：溃疡浸润型●四型：弥漫浸润型，皮革胃，高度恶性●好发部位以胃窦为主●组织类型●以腺癌为主●扩散●直接浸润●淋巴扩散●左锁骨上淋巴结●血行转移●肝●种植转移●卵巢，krukenberg瘤●诊断●溃疡病史，且节律完全改变●辅助检查●胃镜●钡餐●ct●肿瘤标志物●治疗●内镜下治疗●手术治疗●根治性手术●胃切断线距离肿瘤边缘5cm●远侧部癌应切除十二指肠第一部3-4cm●近侧部癌应切除食管下段3-4cm●姑息性手术●无法切除，针对胃癌导致的穿孔梗阻出血的并发症状2.胃淋巴瘤●结肠癌淋巴瘤最常见●非霍奇金淋巴瘤●皮革胃●胃远端2/3后壁和小弯侧多发●CHOP3.胃肠道间质瘤●最常见间叶源型瘤●起源于未定向分化的间质细胞●c-kit突变●手术彻底切除四、先天性幽门肥厚1.喷射状呕吐2.上腹部蠕动波3.幽门环肌切开术五、十二指肠憩室1.上腹压痛2.无症状不治疗。
外科学--胃十二指肠疾病 ppt课件
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小弯
胃底
大弯
胃体
幽门前静脉
胃窦
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正常胃的外观
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解
剖
胃壁可分为：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。 肌层有三层肌纤维，走向不同：内层斜行，中层环形， 外层纵行。环形肌在幽门处肥厚，形成幽门括约肌。 粘膜下层为疏松结缔组织和弹力纤维所构成，内 有丰富的血管网和淋巴管网。 胃粘膜层形成很多不规则的皱襞，在胃小弯处有 4～5条顺沿胃长轴排列的纵皱襞，皱襞间的纵沟，称 为胃道，液体可直接经此流向幽门。
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临床表现
十二指肠溃疡疼痛具有周期性发作特点，一般 秋至早春为好发季节。急性剧痛持续数周后好转， 间歇1～2月而再发。如病情演进，发作期延长，疼 痛转剧，间歇期则缩短。
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胃的生理
胃具有运动和分泌二大功能，是一个重要的消 化器官。从生理观点，胃可以分为近端胃和远端胃。 近端胃相当于胃的垂直部分，有着接纳、储藏食物 和分泌胃酸的功能。远端胃包括胃的水平部分，能 分泌碱性胃液，同时将所进食物磨碎，与胃液混各 搅拌，达到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分 次地自幽门排出到十二指肠。
十二指肠的急性溃疡
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临床表现
十二指肠溃疡见于任何年龄，但多见于30岁左 右，男性较多。 胃痛具有明显的节律性，与饮食关系密切，表 现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作）、饥饿痛和 夜间痛，与基础胃酸分泌量过高有关，服抗酸药物 能止痛。胃痛在进食后能逐渐消失，多因胃酸被食 物所中和之故。疼痛多为烧灼痛或钝痛、锥痛，也 可以为剧烈疼痛。检查时，压痛点位在脐部偏右上 方。
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膈下游离气体
腹腔游离气体
鉴别诊断
1.与急性胆囊炎：右上腹疼痛、B超检查 2.与急性胰腺炎：上腹束带状疼痛、
血尿淀粉酶检查
3.与阑尾炎：转移性右下腹疼痛
治疗
1.非手术疗法适应症：
①症状轻，空腹，一般情况好的单纯性 穿孔 ② 穿孔超过24hr，腹膜炎已局限，无感 染现象或休克 ③经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检 查证实穿孔业已封闭者
胃十二指肠疾病
戴小明 南华大学附一医院普外科
本讲提要
► 胃十二指肠的解剖生理概要 ► 胃十二指肠溃疡的外科治疗 ► 急性胃十二指肠溃疡穿孔 ► 胃十二指肠溃疡大出血 ► 胃、十二指肠瘢痕性幽门梗阻 ► 胃十二指肠溃疡手术方式与注意事项 ► 胃十二指肠术后并发症 ► 胃癌
胃的解剖－位置、形态、结构
胃迷走神经切断术：迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术
胃窦切除和Billroth I吻合
胃大部切除术
►胃大部切除治疗溃疡的机理 ：
①切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、 胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃 相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌 的靶器官；
②切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的 (胃相)胃酸分泌；
（一）临床表现 1. 呕吐 多发生在下午或晚上，量大，呕物为积
食，不含胆汁。 2. 胃型及胃蠕动波。 3. 振水音。 4. 其他：水电解紊乱→恶病质。 （二）诊断和鉴别诊断
症状体征+病史 胃镜及上消化道钡餐 （三）鉴别
1. 与胃癌，十二指肠肿瘤鉴别 2. 区别是暂时性还是永久性的
幽门梗阻
（三）治疗 暂时性的→胃肠减压，纠正水电解平衡，全身
治疗
非手术治疗
治疗方法 第一期（穿孔期） 第二期（闭空期） 第三期（康复期）
治疗 溃疡病
手术疗法适应症
► 凡不合适非手术治疗者，应行手术治疗。 ► 具体适应症包括： ① 有弥漫性腹膜炎倾向者（饱食穿孔） ② 有二个以上手术适应征同时存在时，
手术指征应放宽； ③ 局限性腹膜炎，如治疗6～8小时观察
手术方法的选择
► 1．胃溃疡： 首选毕I 式胃大部切除术
► 2．十二指肠溃疡： 高选迷切或选择性迷走神经切断术：列为首选 毕Ⅱ式胃大部切除术：亦广泛应用
► 3. 参照因素： 病人情况：年龄、溃疡的病理变化和部位、并
发症等。 手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。
手术效果的评定：Visick分级
► Ⅰ级：属优，术后恢复良好，无明显症状 ► Ⅱ级：属良，偶有不适及上腹饱胀、腹泻或有
胃溃疡和十二指肠溃疡共同点
► 胃酸作用的结果 ► 发生在邻近于幽门两侧的慢性溃疡 ► 具有不易愈合，愈合后有易于复发的倾向 ► 可引起大出血、急性穿孔、慢性穿孔和幽门梗阻
等并发症。 ► 都有一部分病人需要外科治疗，且胃大部切除术
效果良好
胃溃疡和十二指肠溃疡区别点
十二指肠溃疡
胃溃疡
好发年龄
20－35
轻度倾倒综合征，调整饮食便能控制，不影响 日常工作 ► Ⅲ级：属中，有轻－中度倾倒综合征，反流性 胃炎等症状，需要药物治疗，可坚持工作，能 正常生活 ► Ⅳ级：属差，有中－重度症状，有明显的并发 症或溃疡复发，不能工作、不能正常生活，多 需再次手术
术后并发症
► 近中期并发症多和手术操作有关 ► 远期并发症和术式本身带来的解剖、生理和消
手术以胃大部切除术为主，应积极输血抗休克，力争在 出血24h以内进行。
内科治疗
原则：补充血容量防治失血性休克，尽快明 确出血部位并采取有效止血措施。
► 补充血容量 ► 留置胃管胃管内给药 ► 胃镜检查和治疗疡在内的胃大部分切除 ► 十二指肠溃疡：后壁穿透性溃疡（缝扎止血+选
►早期并发症
胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘
迷走神经切断术 切断小弯侧血供 缺血坏死 胃穿孔
贫血、低蛋白血症、水肿 缝合技术差、吻合口张力大
吻合口破裂或瘘
十二指肠残端破裂
残端处理不当 梗阻致肠腔内压力过高
临床表现：突发上腹部剧痛，发热、腹膜炎。 治疗：急诊手术、抗感染
胃大部切除术术后并发症
►早期并发症
化功能改变、代谢障碍有关；包括二种情况： ▪ 胃切除术后并发症 ▪ 迷走神经切断术后并发症
胃切除术后并发症
► 早期并发症 术后胃出血 胃排空障碍 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 十二指肠残断破裂 术后梗阻
► 晚期并发症 碱性返流性胃炎 倾倒综合征 溃疡复发 营养性并发症 残胃癌
胃大部切除术术后并发症
支持治疗。 永久性的→手术（胃大部切除术、胃空肠吻合
术） 注意：幽门梗阻病人术前准备要充分，要禁食、
洗胃，纠正水电解平衡紊乱和必要的营养支持。
胃空肠吻合
胃十二指肠溃疡手术方式与注意事项
► 手术方式：
胃大部切除术：毕Billroth-I式胃切除术 毕Billroth-Ⅱ式胃空肠吻合 Roux-en-Y吻合
► 优点：一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问 题
手术方式
► 胃大部切除术 ► 对十二指肠穿孔者还科考虑：
① 迷走神经切断＋胃窦切除术 ② 缝合穿孔后迷走神经切断＋胃空肠
吻合术 ③ 缝合穿孔后高选迷切
溃疡病大出血
► 是指那种大量呕血或柏油样大便血红蛋白值 明显下降，以致发生休克前期或很快陷入休 克状态。此多为溃疡基底中等动脉破裂出血， 大出血的溃疡一般位于十二指肠球后壁，或 胃小弯侧。
穿孔的临床表现
既往史 约70%有长期溃疡病史 腹痛 突发剧烈腹痛常呈刀割，持续性， 从穿孔部扩散致全腹 休克症状 穿孔初期→神经性休克， 6小时后细菌性腹膜炎→中毒性休克 恶心呕吐 早期→反射性 晚期→肠麻痹 腹膜炎 板状腹（化学性化脓性） X线 膈下游离气、腹腔游离气体
其他 发烧，血象升高，移动性浊音阳性
择性迷切+胃窦切除或幽门成形术）（旷置溃疡 的毕Ⅱ式胃大部切除+胃十二指肠动脉、胰十二 指肠动脉结扎。 ► 重症病人难以耐受手术患者：单纯溃疡底部缝 扎止血
幽门梗阻
► 是溃疡病最常见并发症:多 见于十二指肠球部溃疡。
痉挛性：暂时性或反复发 作
炎症水肿性： 瘢痕性： 永久性---手术 治疗
幽门梗阻
穿透溃疡
溃疡病大出血
► （一）临床表现（85～90%有溃疡病史） 1. 柏油样便与呕血 十二指肠→黑便 胃→呕血 2. 休克 失血400ml时→休克代偿期 失血800ml时→休克失代偿 3. 贫血 4. 其他伴随症状
► （二）诊断和鉴别诊断 必要时急诊胃镜或选择性动脉造影（DSA)。
胃镜检查
出血性潰瘍上斑痕的分類﹐包括再出血的可能性和危險度。 A﹐ 干淨基底; B﹐ 扁平出血點; C﹐ 血塊凝聚; D﹐ 可見血管; E﹐ 正在出血。
胃迷走神经切断术
► 高选迷切的优点: ① 在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引起潴留，
不需附加引流手术； ② 保留幽门功能，减少碱性返流和倾倒的机会； ③ 保留胃正常容积，不影响进食量； ④ 手术较胃大部切除为简单、安全。
► 高选迷切存在问题: ① 由于解剖的变异，切断不易保证完全； ② 有神经再生问题；仍有一定的复发率； ③ 对胃溃疡的疗效不如胃大部切除术。
选择性动脉造影（DSA)
治疗
一般先行内科方法;
手术指征： 1.急性大出血，伴有休克，在6-8小时内输血>800ml不
见好转；
2.年龄在60岁以上伴有动脉硬化者； 3.近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻； 4.正在内科住院治疗中发生大出血； 5. 纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显 露者。
► 早期并发症 ► 术后胃出血
24h内：止血不彻底
原因：发生时间 4-6天：吻合口粘膜脱落坏死
10-20天：吻合口缝线处感染
治疗：禁食、止血、补液。 保守无效、失血性休克 再次手术
► 胃排空障碍
症状：上腹持续性饱胀、钝痛， 呕吐带有食物和胆汁的胃液。
治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药等。
胃大部切除术术后并发症
► 胃酸分泌过多 ▪ 精神、神经、体液
► 非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害 ▪ 粘液-碳酸氢盐屏障 ▪ 细胞的紧密连接 ▪ 胃粘膜血流
胃十二指肠溃疡的发病机制（二）
▪ 非高酸情况下：
►胃潴留 ►十二指肠液返流 ►壁细胞功能异常 ►胃小弯处解剖特点
①小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损伤 ②是液体食物必经之路，常将粘液冲走 ③粘膜受直接发自动脉弧的垂直终末分支营养，缺乏其 它部位有的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血供较差
中症状加重者
手术治疗--单纯穿孔缝合术
适应于： ① 一般在情况差时进行 ② 时间>8小时，腹腔感染重
优点：手术操作简单易行，手术时间短 缺点：2/3人因溃疡未愈而二次手术
手术治疗--彻底的溃疡手术
► 适应于： ①病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史 ②穿孔时间在8小时以内或超过8小时但腹 腔内炎症和胃十二指肠水肿轻者
► 直径2.5cm以上的巨大溃疡或高位溃疡 ► 胃十二指肠复合溃疡 ► 溃疡不能排除恶变或已经恶变者
胃溃疡手术方式
►①对无并发症的胃溃疡： ►②对于合并溃疡出血、穿孔、幽
门梗阻者： ►③对胃后壁穿透性溃疡： ►④溃疡已经恶变者：胃癌根治术
十二指肠溃疡手术适应征
►①主要是出现严重并发症： 急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻
输入襻梗阻 术后梗阻 输出襻梗阻
►②正规治疗无效的顽固性溃疡
十二指肠溃疡外科手术方法
►①胃大部切除术和选择或高选择迷 走神经切断术
►②迷走神经干切断术加幽门成形术 或迷走神经干切断术加胃窦切除术
溃疡病的并发症的外科治疗
► 溃疡病急性穿孔
占溃疡病患者的10～15%，十二指肠 溃疡穿孔：胃溃疡穿孔=15:1，前壁穿孔， 后壁形成穿透性溃疡。