动静脉内瘘

自体动静脉内瘘
动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，它可以反复穿刺、远期开放率高，相对其他血管通路而言并发症少。

一、建立自体动静脉内瘘的时机
当评估慢性肾病患者会不可逆转地进入尿毒症期，就要对病人进行相关宣教，为将来的血液透析的做好准备。

当肾小球滤过率低于30ml/min(CKD 4 或5 期)，可考虑为病人建立长期血管径路。

理想的自体动静脉内瘘建立应在开始透析之前6个月，移植血管内瘘则应在透析开始之前6周建立。

同时要考虑到内瘘手术可能失败，因此应当给内瘘修复或重建留有时间，让病人在透析治疗开始时，就拥有功能良好的长期血管径路。

如果患者血透开始时尚无可用的长期血管径路，而且正拟建立或已建立自体动静脉内瘘,那么在等待内瘘成熟期间，建议留置带毡套的长期中心静脉导管，而不是临时中心静脉导管。

自体动静脉内瘘需要经过四个月（至少一个月）的成熟期后方可使用，不主张过早使用。

临时中心静脉导管留置时间较短，常不得不提前使用内瘘，影响内瘘的开通率。

国内很多患者就诊过晚，之前通常已经历多次血管穿刺，因此在我国缺乏血管保护意识是影响血管径路开通率的主要原因，也和高住院率和高医疗费用密切相关。

反复静脉穿刺或置管容易导致静脉壁损伤和疤痕形成。

内瘘建立后，疤痕将阻碍静脉匀称扩张和动脉化，使
内瘘血液产生涡流，局部血管内膜异常增生，导致内瘘血管狭窄、闭塞。

因此，对于CKD 4期或5期的病人, 上肢适合做内瘘的静脉应尽可能避免穿刺或留置套管针,亦尽量不要在锁骨下静脉或颈内静脉留置导管或PICC管。

抽血、输液推荐使用手背或下肢静脉。

手臂静脉不得不使用时，建议静脉穿刺部位交替使用。

医护人员，尤其是肾脏科或内分泌科等与肾病密切相关的科室，应充分认识保护血管的重要性，并通过宣教使病人也认识到这一点。

二建立自体动静脉内瘘部位的选择
内瘘部位选择的原则是：先远心端后近心端；先非惯用侧后惯用侧；先上肢后下肢；先自体后人造血管；
临床上可以选用的自体内瘘有：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘、腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂转位静脉内瘘（贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或分叉以下桡动脉）、下肢内瘘、鼻烟窝内瘘等。

其中前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用，因为该部位内瘘能提供足够的血流量，护理人员穿刺方便，远期开放率高等。

血管通路是慢性肾衰患者长期透析的需要，内瘘选择都从腕部的桡动脉-头静脉内瘘开始，如以后的使用过程中出现内瘘闭塞，可以在近心端重建；如头静脉耗竭，可考虑行前臂贵要静脉转位瘘；如前臂静脉耗竭，可考虑做肘部内瘘。

三建立自体动静脉内瘘前的评价
长期血管径路的建立前,需作以下评估。

病人的病史：是否有中心静脉置管史、起搏器安装史、严重充血性心力衰竭史、外周血管穿刺史、血管径路建立史、瓣膜病或假体植入史、上臂及颈部胸部手术或外伤史、糖尿病史、凝血性疾病史、是否考虑肾移植、哪一侧是惯用手等方面。

上述因素可能与中心静脉狭窄、造瘘所用血管损伤、内瘘相关感染、及病人能否耐受内瘘建立带来的血液动力学变化有着密切关系。

体格检查及影像学检查，主要是对拟建立血管径路的动脉系统和静脉系统进行详细的检查。

动脉系统包括双上肢脉搏的检查及血压测定、Allen试验和血管B超，必要时动脉造影。

动脉选择标准如下：（1）两上肢的动脉压差不得超过20mmHg，如大于20mmHg，提示动脉有狭窄可能，需进一步检查; （2）动脉腔直径大于2.0mm ，有研究证明当动脉直径小于1.6mm,内瘘手术失败率很高; （3）掌动脉弓血流通畅。

静脉系统的检查包括体检及血管B超，以明确静脉直径、通畅性，排除狭窄及阻塞可能。

体检需注意静脉走行、上臂粗细、是否水肿等情况，静脉走行可用标记笔标记，有利于B超检查及术中静脉定位。

常规要求静脉B超检查，可以帮助术者明确手术部位及方式，尤其是肥胖患者。

如果拟造瘘侧肢体水肿、肢体大小不一、有静脉回流障碍情况，或既往有起搏器安装史、多次造瘘史、锁骨下静脉或颈内静脉置管史，必要时要进行静脉造影以排除中心静脉狭窄，否则造瘘后可能会出现内瘘侧肢体水肿，导致内瘘早期失功。

用于建立上肢动静脉内瘘的静脉选择标准如下：（1）静脉腔内腔直径大于或等于2.5mm，用于移植血管内瘘的静脉内腔直径大于或等于3mm，有研
究证明，静脉直径大于2.0mm，造瘘术后3月其开通率为76％，而小于2.0mm的开通率只有16％；（2）静脉径路没有节段性狭窄或阻塞；（3）上肢深静脉系统通畅；（4）没有同侧中心静脉狭窄或阻塞。

中心静脉狭窄或阻塞的评估，除了静脉造影外，亦可采用相对无创的CT血管造影或静脉B超间接评估，其中B超的特异性可高达97％，敏感性达81%。

如果头静脉远心端充盈明显，近心端充盈不明显，要特别注意近心端血管是否存在硬化甚至闭塞，有时通过触诊就能发现，如有困难，可行B超检查或静脉造影。

只注意手术部位的静脉状况，而不对静脉整个回流系统进行全面评估，也是造瘘失败的重要原因。

总之，动静脉内瘘的术前评估，除了详细病史和体检外，血管彩超的常规应用极大提高了自体动静脉内瘘的比例，有统计表明，常规应用血管彩超后，自体动静脉内瘘的在血透径路中的占有率由使用前的14％上升到63％。

有中心静脉置管史的病人，需注意排除中心静脉狭窄。

四动静脉内瘘吻合术式
动静脉内瘘吻合术式有： A. 侧侧吻合；B. 端侧吻合; C. 侧端吻合；D. 端端吻合（图3－1）。

端端吻合是动静脉切断
后近心端吻合。

优点是动静
脉相距较远时也可进行吻
合，不会发生窃血综合征和手背静脉高压、扩张。

缺点是吻合口大小受限，进而影响血流量，而且破坏了动脉解剖的延续性。

术前要做ALLEN 试验，了解掌深弓和掌浅弓交通血流情况，如试验阳性，则不宜做端端吻合手术，以免术后造成手部供血不足，影响手功能。

侧侧吻合即动脉侧和静脉侧切开后吻合，该术式要求被选择的血管相间距要近。

该术式瘘口流量较高，上肢远端静脉压高，远端肢体容易发生肿胀，临床少用。

侧端吻合即动脉端离断与静脉侧切开后吻合，其缺点和端端吻合相似，且有上肢远端静脉高压，临床基本不用。

端侧吻合是动脉侧切开与静脉端离断后吻合，我科较推荐该种吻合，理由如下：（1）较少影响动脉原有解剖结构 ；（2） 不会产生远端静脉高压；（3） 内瘘血流量充足，常有有桡动脉及尺动脉双重供血；（4） 远端窃血情况亦少见。

对于动静脉相邻的患者，还可以先行动静脉侧侧吻合，结束后再结扎离断静脉远端，其效果和端侧吻合相同,此方法的优点为不易引起静脉的扭曲。

移植血管内瘘的动、静脉吻合，一般都采用端（移植血管）侧（自体血管）吻合。

图3－1：血管吻合方式 A 侧侧 B 端侧 C 侧端 D 端端 图3-1动静脉内瘘吻合术式
Brescia-Cimino内瘘（标准内瘘）
腕部桡动脉—头静脉内瘘，即Brescia-Cimino内瘘，又称为标准内瘘，是临床首先选择的血管通路，有如下优点：1相对容易建立；2穿刺方便，易于护理；3保护更多近端血管以备今后建立血管通路；4并发症少，特别是窃血发生几率低，成熟的瘘管中血栓和感染发生率低；如果桡动脉-头静脉内瘘在进行恰当的评估、去除可纠正的因素后4个月仍不能达到能够维持透析的充足血流量，则需建立另外一种血管通路。

下面详细描述一下手术的常规操作过程：
1 患者取仰卧位，术侧上肢外展外旋，平放于操作台上。

用记号笔标记桡动脉及头静脉；如旁边有B超，可与B超再次明确血管管径及通畅情况，排除狭窄可能。

2.常规消毒、铺巾；
3.1%利多卡因局部浸润麻醉；也可采用臂丛麻醉，它的优点是病人感到舒服，特别是时间较长的手术；同时，由于交感神经的阻滞，发生血管痉挛的机会较少。

小儿则需全麻。

有些患者比较紧张，可给予
适当的术前用药。

4.桡动脉与头静脉之间纵行切开皮肤3-4cm，有时也可根据血管走行做横切口或S形切口。

纵行切口的优点是上下延长切口方便，暴露血管清楚。

如动脉与静脉相距较远，也可做两个纵行切口。

5血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不宜过短，否则容易引起头静脉狭窄
6头静脉游离长度为2-3cm，以能搭到桡动脉为宜；
7 术者示指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用血管钳尖端挑出动静脉鞘，小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0-1.5cm，结扎动脉小分支，可不离断，丝线可打活结，待吻合开放血流后去除丝线，起到保护小分支的作用。

8用橡胶拉线挑起已游离好的头静脉并辨认左右侧分支，远心端结扎并斜行离断头静脉。

20ml注射器外接塑料套管针（已去除针芯），1:25肝素盐水（肝素20mg：生理盐水500ml）注入头静脉管腔，助手可暂时压迫近心端头静脉，可扩张头静脉，同时明确头静脉无扭曲，头静脉近心端夹一血管夹。

9 将桡动脉用橡皮条拉起，两端夹血管夹，阻断桡动脉血流。

用手术刀尖刺破桡动脉，不宜用力过大，以防误伤对侧血管壁；眼科剪沿该破口剪开桡动脉约1cm，肝素盐水冲洗血管腔。

10用7-0无创伤血管缝合线穿过头静脉断端钝角处（近心端），另一针头从桡动脉切口近心端穿出，打结固定动静脉近心端。

11 助手提拉血管缝线，从近心端开始，做连续外翻缝合，注意从静脉外膜穿入，内膜穿出，再从动脉内膜穿入，外膜穿出。

可先一侧缝合4-5针后，换另外一侧连续缝合，沿一圈缝合后两线头打结固定，至少打6个结。

打结前使用塑料套管针注入肝素盐水冲洗，排除空气及血栓，排除血管缝闭可能。

12 助手松开静脉夹，在依次放开桡动脉远心端及近心端的血管夹，可见头静脉迅速充盈。

用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘血流通畅。

间断缝合皮下组织，皮内缝合皮肤。

术中注意事项：
1 分离静脉及动脉时，建议先游离其上方，因为上方没有分支；同时分离血管时，不宜分离过长，否则易损伤血管，影响血管以后扩张。

2头静脉的分支应结扎，结扎时应离静脉主干1mm以上，以使吻合后头静脉能顺利扩张并避免狭窄。

3如果头静脉偏细，可用肝素盐水在头静脉近心端阻断情况下预先扩张；如需明确静脉流出道通畅程度，可用5F输尿管导管置入静脉腔来明确
4 缝合前确保头静脉无扭曲打结。

5 缝合血管时，不夹血管内膜，以免损伤内膜，导致血管痉挛及血栓形成。

6 进针时角度要与血管壁垂直，确保穿过血管壁全层；特别是动脉钙化明显时，进针需由内膜向外膜，否则易造成内膜剥脱。

7 吻合结束后如有漏血，可以补针，但补针有可能导致吻合口狭窄。

如轻度漏血，可以轻压吻合口数分钟，一般都能止血。

8松开血管夹后如发现吻合口震颤不明显，头静脉充盈欠佳，可能是由于血管痉挛引起，可用温盐水浸泡血管，或血管周围浸润1%利多卡因，大部分患者可收到明显效果。

鼻烟窝内瘘
手的背面拇指根部，当拇指伸展时，在拇长伸肌与拇短伸肌肌腱之间产生小窝，称为鼻烟窝。

鼻烟窝的皮下有头静脉、桡神经浅支，切开手背深筋膜，可见拇长伸肌与拇短伸肌肌腱，两肌腱之间有桡动脉通过。

根据上述解剖，可在鼻烟窝处行桡动脉与头静脉吻合制作内瘘，这一术式称为鼻烟窝内瘘。

其术式优点如下：1鼻烟窝处桡动脉与头静脉位置很近，为手术提供了便利；2鼻烟窝内瘘是上肢最远端内瘘，切口小、安全，术后对肢体活动影响小；3 可穿刺范围大，一旦闭塞或内瘘失败可改为标准内瘘4 对心血管影响小，术后窃血综合症发生率低。

其缺点如下：此处血管位置较深，血管较细，操作范围较小；术后出现内瘘狭窄，不宜使用介入治疗予以纠正；鼻烟窝内瘘远期开放率低于标准内瘘，透析血流量不足也常见。

建议鼻烟窝内瘘不作常规首选的内瘘部位。

手术方法：
1 术前检查双上肢血管走行、粗细，如果两上肢血管条件相似，选用
非惯用手，否者应选用血管条件相对较好的一侧。

2患者取仰卧位，术侧上肢外展外旋，平放于操作台上。

用记号笔标记桡动脉及头静脉；常规消毒、铺巾；.1%利多卡因局部浸润麻醉；
3.纵行切开鼻烟窝处皮肤2-3cm。

5血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，上下分离1-2cm，结扎并切断静脉分支
7 术者示指触及桡动脉搏动，游离桡动脉1.0cm，结扎动脉小分支，可不离断
8用橡胶拉线挑起已游离好的头静脉并辨认左右侧分支，远心端结扎并斜行离断头静脉。

20ml注射器外接塑料套管针（已去除针芯），1:25肝素盐水（肝素20mg：生理盐水500ml）注入头静脉管腔，助手可暂时压迫近心端头静脉，可扩张头静脉，同时明确头静脉无扭曲，头静脉近心端夹一血管夹。

9 将桡动脉用橡皮条拉起，两端夹血管夹，阻断桡动脉血流。

用手术刀尖刺破桡动脉，不宜用力过大，以防误伤对侧血管壁；眼科剪沿该破口剪开桡动脉约1cm，肝素盐水冲洗血管腔。

10用7-0无创伤血管缝合线穿过头静脉断端钝角处（近心端），另一针头从桡动脉切口近心端穿出，打结固定动静脉近心端。

11 助手提拉血管缝线，从近心端开始，做连续外翻缝合，注意从静脉外膜穿入，内膜穿出，再从动脉内膜穿入，外膜穿出。

可先一侧缝合4-5针后，换另外一侧连续缝合，沿一圈缝合后两线头打结固定，至少打6个结。

打结前使用塑料套管针注入肝素盐水冲洗，排除空气
及血栓，排除血管缝闭可能。

12 助手松开静脉夹，在依次放开桡动脉远心端及近心端的血管夹，可见头静脉迅速充盈。

用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘血流通畅。

间断缝合皮下组织，皮内缝合皮肤
贵要静脉转位内瘘
患者如头静脉偏细或已耗竭，贵要静脉条件较好，可将贵要静脉转位与桡动脉或肱动脉吻合，称为贵要静脉转位内瘘。

本手术通过皮下隧道将游离的贵要静脉穿引至待吻合的动脉处行端侧吻合。

可供选择的术式有：桡动脉-贵要静脉内瘘，肱动脉—贵要静脉内瘘。

下面以桡动脉-贵要静脉术式为例介绍其手术方法：
1术前了解血管情况，标记好贵要静脉、桡动脉走行，确定需要游离的贵要静脉长度及隧道的路径。

2患者取仰卧位，术侧上肢外展外旋，平放于操作台上；.1%利多卡因局部浸润麻醉；因切口较长，建议臂丛麻醉。

3.沿贵要静脉走行间断或连续切开皮肤，游离贵要静脉，结扎贵要静脉分支。

肝素盐水冲洗管腔，备用。

4腕部桡动脉处纵行切开皮肤约3cm，暴露并游离桡动脉，分支可结扎不离断。

5用专用隧道器或血管钳做一斜行皮下隧道，将游离好的贵要静脉置
于隧道内，游离端从动脉切口处穿出。

注意贵要静脉左右侧分支，以防扭曲。

7游离桡动脉1.0cm，结扎动脉小分支，可不离断
8 将桡动脉用橡皮条拉起，两端夹血管夹，阻断桡动脉血流。

用手术刀尖刺破桡动脉，不宜用力过大，以防误伤对侧血管壁；眼科剪沿该破口剪开桡动脉约1cm，肝素盐水冲洗血管腔。

同时修剪贵要静脉游离端。

10用7-0无创伤血管缝合线穿过贵要静脉断端钝角处（近心端），另一针头从桡动脉切口近心端穿出，打结固定动静脉近心端。

11 助手提拉血管缝线，从近心端开始，做连续外翻缝合，注意从静脉外膜穿入，内膜穿出，再从动脉内膜穿入，外膜穿出。

可先一侧缝合4-5针后，换另外一侧连续缝合，沿一圈缝合后两线头打结固定，至少打6个结。

打结前使用塑料套管针注入肝素盐水冲洗，排除空气及血栓，排除血管缝闭可能。

12 助手松开静脉夹，在依次放开桡动脉远心端及近心端的血管夹，可见头静脉迅速充盈。

用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘血流通畅。

间断缝合皮下组织，皮内缝合皮肤。

手术注意事项：
1操作过程要确保贵要静脉无扭曲，可试用肝素盐水局部扩张，可同时排除有无局部狭窄
2 贵要静脉分支结扎要彻底、牢固，避免内瘘开放后隧道内出血。

上臂内瘘
当前臂无法建立内瘘时，才考虑建立上臂内瘘。

上臂内瘘的长期开放率、并发症发生率均优于移植血管内瘘。

上臂内瘘的主要缺点是：1 穿刺不方便，可供穿刺的范围小；2 如果内瘘血流量过大，有可能影响心功能。

上臂内瘘的手术方式有以下几种：1 上臂头静脉—肱动脉分叉以下桡动脉2 上臂头静脉—肱动脉3上臂贵要静脉—肱动脉。

下面简单介绍一下上臂头静脉—肱动脉分叉以下桡动脉术式：
-1患者取仰卧位，术侧上肢外展外旋，平放于操作台上。

用记号笔标记肱动脉及肘正中静脉汇入头静脉。

2.常规消毒、铺巾；
3.1%利多卡因局部浸润麻醉；也可采用臂丛麻醉
4.肱动脉与肘正中静脉之间纵行切开皮肤3-4cm。

5血管钳分离皮下组织，寻找并游离肘正中静脉，结扎并切断近心端分支，
6 术者示指触及肱动脉搏动，分离肱动脉及分叉以下桡动脉。

9 将桡动脉用橡皮条拉起，两端夹血管夹，阻断桡动脉血流。

用手术刀尖刺破桡动脉，不宜用力过大，以防误伤对侧血管壁；眼科剪沿该破口剪开桡动脉约0.8cm，肝素盐水冲洗血管腔。

肘正中静脉近心端上血管夹后，离断远心端，肝素盐水冲洗后修剪远心端。

10用7-0无创伤血管缝合线穿过头静脉断端钝角处（近心端），另一针头从桡动脉切口近心端穿出，打结固定动静脉近心端。

11 助手提拉血管缝线，从近心端开始，做连续外翻缝合，注意从静脉外膜穿入，内膜穿出，再从动脉内膜穿入，外膜穿出。

可先一侧缝合4-5针后，换另外一侧连续缝合，沿一圈缝合后两线头打结固定，至少打6个结。

打结前使用塑料套管针注入肝素盐水冲洗，排除空气及血栓，排除血管缝闭可能。

12 助手松开静脉夹，在依次放开桡动脉远心端及近心端的血管夹，可见肘正中静脉迅速充盈。

用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘血流通畅。

间断缝合皮下组织，皮内缝合皮肤。

手术注意事项：
1肘正中静脉贵要静脉侧可只结扎不离断。

肘正中静脉有一交通支到达深静脉，可利用此交通支，与桡动脉行端侧吻合。

2注意保护正中神经。