动静脉内瘘

自体动静脉内瘘

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，它可以反复穿刺、远期开放率高，相对其他血管通路而言并发症少。

一、建立自体动静脉内瘘的时机

当评估慢性肾病患者会不可逆转地进入尿毒症期，就要对病人进行相关宣教，为将来的血液透析的做好准备。当肾小球滤过率低于30ml/min(CKD 4 或5 期)，可考虑为病人建立长期血管径路。理想的自体动静脉内瘘建立应在开始透析之前6个月，移植血管内瘘则应在透析开始之前6周建立。同时要考虑到内瘘手术可能失败，因此应当给内瘘修复或重建留有时间，让病人在透析治疗开始时，就拥有功能良好的长期血管径路。如果患者血透开始时尚无可用的长期血管径路，而且正拟建立或已建立自体动静脉内瘘,那么在等待内瘘成熟期间，建议留置带毡套的长期中心静脉导管，而不是临时中心静脉导管。自体动静脉内瘘需要经过四个月（至少一个月）的成熟期后方可使用，不主张过早使用。临时中心静脉导管留置时间较短，常不得不提前使用内瘘，影响内瘘的开通率。

国内很多患者就诊过晚，之前通常已经历多次血管穿刺，因此在我国缺乏血管保护意识是影响血管径路开通率的主要原因，也和高住院率和高医疗费用密切相关。反复静脉穿刺或置管容易导致静脉壁损伤和疤痕形成。内瘘建立后，疤痕将阻碍静脉匀称扩张和动脉化，使

内瘘血液产生涡流，局部血管内膜异常增生，导致内瘘血管狭窄、闭塞。因此，对于CKD 4期或5期的病人, 上肢适合做内瘘的静脉应尽可能避免穿刺或留置套管针,亦尽量不要在锁骨下静脉或颈内静脉留置导管或PICC管。抽血、输液推荐使用手背或下肢静脉。手臂静脉不得不使用时，建议静脉穿刺部位交替使用。医护人员，尤其是肾脏科或内分泌科等与肾病密切相关的科室，应充分认识保护血管的重要性，并通过宣教使病人也认识到这一点。

二建立自体动静脉内瘘部位的选择

内瘘部位选择的原则是：先远心端后近心端；先非惯用侧后惯用侧；先上肢后下肢；先自体后人造血管；

临床上可以选用的自体内瘘有：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘、腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂转位静脉内瘘（贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或分叉以下桡动脉）、下肢内瘘、鼻烟窝内瘘等。其中前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用，因为该部位内瘘能提供足够的血流量，护理人员穿刺方便，远期开放率高等。

血管通路是慢性肾衰患者长期透析的需要，内瘘选择都从腕部的桡动脉-头静脉内瘘开始，如以后的使用过程中出现内瘘闭塞，可以在近心端重建；如头静脉耗竭，可考虑行前臂贵要静脉转位瘘；如前臂静脉耗竭，可考虑做肘部内瘘。

三建立自体动静脉内瘘前的评价

长期血管径路的建立前,需作以下评估。

病人的病史：是否有中心静脉置管史、起搏器安装史、严重充血性心力衰竭史、外周血管穿刺史、血管径路建立史、瓣膜病或假体植入史、上臂及颈部胸部手术或外伤史、糖尿病史、凝血性疾病史、是否考虑肾移植、哪一侧是惯用手等方面。上述因素可能与中心静脉狭窄、造瘘所用血管损伤、内瘘相关感染、及病人能否耐受内瘘建立带来的血液动力学变化有着密切关系。

体格检查及影像学检查，主要是对拟建立血管径路的动脉系统和静脉系统进行详细的检查。动脉系统包括双上肢脉搏的检查及血压测定、Allen试验和血管B超，必要时动脉造影。动脉选择标准如下：（1）两上肢的动脉压差不得超过20mmHg，如大于20mmHg，提示动脉有狭窄可能，需进一步检查; （2）动脉腔直径大于2.0mm ，有研究证明当动脉直径小于1.6mm,内瘘手术失败率很高; （3）掌动脉弓血流通畅。静脉系统的检查包括体检及血管B超，以明确静脉直径、通畅性，排除狭窄及阻塞可能。体检需注意静脉走行、上臂粗细、是否水肿等情况，静脉走行可用标记笔标记，有利于B超检查及术中静脉定位。常规要求静脉B超检查，可以帮助术者明确手术部位及方式，尤其是肥胖患者。如果拟造瘘侧肢体水肿、肢体大小不一、有静脉回流障碍情况，或既往有起搏器安装史、多次造瘘史、锁骨下静脉或颈内静脉置管史，必要时要进行静脉造影以排除中心静脉狭窄，否则造瘘后可能会出现内瘘侧肢体水肿，导致内瘘早期失功。用于建立上肢动静脉内瘘的静脉选择标准如下：（1）静脉腔内腔直径大于或等于2.5mm，用于移植血管内瘘的静脉内腔直径大于或等于3mm，有研

究证明，静脉直径大于2.0mm，造瘘术后3月其开通率为76％，而小于2.0mm的开通率只有16％；（2）静脉径路没有节段性狭窄或阻塞；（3）上肢深静脉系统通畅；（4）没有同侧中心静脉狭窄或阻塞。中心静脉狭窄或阻塞的评估，除了静脉造影外，亦可采用相对无创的CT血管造影或静脉B超间接评估，其中B超的特异性可高达97％，敏感性达81%。如果头静脉远心端充盈明显，近心端充盈不明显，要特别注意近心端血管是否存在硬化甚至闭塞，有时通过触诊就能发现，如有困难，可行B超检查或静脉造影。只注意手术部位的静脉状况，而不对静脉整个回流系统进行全面评估，也是造瘘失败的重要原因。

总之，动静脉内瘘的术前评估，除了详细病史和体检外，血管彩超的常规应用极大提高了自体动静脉内瘘的比例，有统计表明，常规应用血管彩超后，自体动静脉内瘘的在血透径路中的占有率由使用前的14％上升到63％。有中心静脉置管史的病人，需注意排除中心静脉狭窄。

四动静脉内瘘吻合术式

动静脉内瘘吻合术式有： A. 侧侧吻合；B. 端侧吻合; C. 侧端吻合；D. 端端吻合（图3－1）。

端端吻合是动静脉切断

后近心端吻合。优点是动静

脉相距较远时也可进行吻

合，不会发生窃血综合征和手背静脉高压、扩张。缺点是吻合口大小受限，进而影响血流量，而且破坏了动脉解剖的延续性。术前要做ALLEN 试验，了解掌深弓和掌浅弓交通血流情况，如试验阳性，则不宜做端端吻合手术，以免术后造成手部供血不足，影响手功能。

侧侧吻合即动脉侧和静脉侧切开后吻合，该术式要求被选择的血管相间距要近。该术式瘘口流量较高，上肢远端静脉压高，远端肢体容易发生肿胀，临床少用。

侧端吻合即动脉端离断与静脉侧切开后吻合，其缺点和端端吻合相似，且有上肢远端静脉高压，临床基本不用。

端侧吻合是动脉侧切开与静脉端离断后吻合，我科较推荐该种吻合，理由如下：（1）较少影响动脉原有解剖结构 ；（2） 不会产生远端静脉高压；（3） 内瘘血流量充足，常有有桡动脉及尺动脉双重供血；（4） 远端窃血情况亦少见。对于动静脉相邻的患者，还可以先行动静脉侧侧吻合，结束后再结扎离断静脉远端，其效果和端侧吻合相同,此方法的优点为不易引起静脉的扭曲。移植血管内瘘的动、静脉吻合，一般都采用端（移植血管）侧（自体血管）吻合。

图3－1：血管吻合方式 A 侧侧 B 端侧 C 侧端 D 端端 图3-1动静脉内瘘吻合术式