病情观察要点[可修改版ppt]
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路脱出 • 尿管、气管插管、气管切开等气囊充气良好 • 未输液时，深静脉置管、留置针是否夹闭 • 各类引流管的色、质、量
口咽通气道 • 适应症：
1. 昏迷或意识不清的病人
2. 呼吸道梗阻病人 3. 癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤 4. 口、咽、喉分泌物增多，便于吸引
饮食与营养
• 饮食对疾病的诊断、治疗有重要 意义。
• 应观察患者饮食情况，如食量的 多少、饮食习惯、有无特殊嗜好 等；
• 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌 肉的发育情况综合判断患者的营 养状态。
• 危重患者分解代谢增强，机体消 耗大，应观察进食、进水量是否 能满足机体的需要。
一般情况的观察
发育与体形
病情观察的方法
• 直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、
触诊、叩诊、嗅诊 ； 护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手 触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情 最基本的方法。
• 间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告
借助仪器，如心电监护仪、血糖检测仪等。
u应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称 性。
• 正常瞳孔：
• 正常人瞳孔呈圆形，边缘整齐 • 两侧对称、相等，对光反应灵敏 • 在自然光线下直径约2.5mm ~4mm。
异常瞳孔
双侧瞳孔散大
•瞳孔直径 >5mm， 称瞳孔散大 •常 见 于 颅 脑 损 伤 、 颅内压增高、茄类 药物中毒及濒死状 态。
体温
应观察温度高 低、热型及其 伴随症状。
脉搏
应观察频率、 节律和强弱。
呼吸
血压
应观察呼吸的 频率、节律、 深浅度、呼吸 的声音以及有 无呼吸困难、 呼吸道梗阻等。
应注意血压变 化的原因、不 同部位血压差 异、脉压等。
意识的观察
• 意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界 环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
皮肤与粘膜
皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等 。 • 严重脱水、甲状腺功能减退者：皮肤弹性差 • 心性水肿：多表现为下肢水肿 • 肾性水肿：多于晨起眼睑、颜面水肿
皮肤完整性的观察——压疮
1.淤血红 润期
2.炎性侵 润期
3.浅表溃 疡期
4.深度溃 疡期
呕吐物与排泄物
• 应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜 色、气味、量、次数及伴随症状等
• 气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。
• 伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。
生命体征的观察
生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体 健康状况的指标。
• 时间：清晨—妊娠呕吐； 夜晚或凌晨—幽门梗阻。
• 方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅 内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关 发生时间有规律性，呕吐物中可 发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。
• 性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 霍乱，副霍乱—米泔。
病情观察要点
• 病情观察的定义 • 病情观察的方法 • 病情观察的内容
病情观察
•
即护理人员在工作中积极启动视、听
、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有
关病人及其情境的信息过程。
护士身处临床工作第一线，与患者的接触最为密切。 所谓“见微知著”，护士对于患者病情变化的观察，贯 彻患者治疗的始终，是极其重要的一部分。
热病，如大叶性肺炎、 慢性肝病、结核病等
疟疾等病人。
病人。
表现为面色苍白，唇 舌及结膜色淡，表情 疲惫乏力，见于各种 类型血病人。
体位
• 疾病可影响患者的姿势体位。 • 常见体位：主动卧位 被动卧位 强迫体位
极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置——被动体位 如心力衰竭时，患者为减轻呼吸困难，取端坐位——强迫体位 • 长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直。
•两侧瞳孔大小
不等:
提示脑疝早期
•瞳孔对光反应 消失
常见于危重或深昏 迷患者
双侧瞳孔缩小
•瞳孔直径 <2mm， 称瞳孔缩小 •常见于 有机磷农 药中毒、氯丙 嗪中 毒 、 吗啡等药物中 毒
肢体活动的观察
• 有无自主活动 • 有无抽搐 • 瘫痪是否加重 • 是否保持良好的肢体位置
各类管路的观察
• 各类导管是否通常在位，标识清晰，导管无扭曲，双固定可靠 • 胃管、深静脉置管、气管插管等插入深度与记录是否一致，有无管
饮食与营养状态
皮肤与粘膜
面容与表情
体位
姿势与步态
面容与表情
急性面容
慢性面容
二尖瓣面容
贫血面容
Biblioteka Baidu
表现为面色潮红，兴 表现为面色苍白或灰 表现为双颊紫红，口
奋不安，鼻翼扇动， 暗，面容憔悴，目光 唇发绀，见于风湿性
呼吸急促，口唇疮疹， 暗淡，见于慢性消耗 心脏病病人。
表情痛苦，见于急性 性男如恶性肿瘤晚期、
• 量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。
• 观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜 色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等 。
• 颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。
• 意识障碍的程度可分为：
•
1.嗜睡
•
2.意识模糊
•
3.昏睡
•
4.昏迷
格拉斯哥昏迷计分法（GCS）
GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好
瞳孔的观察 u瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情 变化的一个重要指征。
病情观察的内容
• 一般情况 • 生命体征 • 意识状态 • 瞳孔 • 肢体活动 • 各种管路 • 心理 • 特殊检查或药物治疗
发育与体形
• 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约 等于身高。
• （1）均称型：身体各部分匀称适中 • （2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o • （3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o
口咽通气道 • 适应症：
1. 昏迷或意识不清的病人
2. 呼吸道梗阻病人 3. 癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤 4. 口、咽、喉分泌物增多，便于吸引
饮食与营养
• 饮食对疾病的诊断、治疗有重要 意义。
• 应观察患者饮食情况，如食量的 多少、饮食习惯、有无特殊嗜好 等；
• 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌 肉的发育情况综合判断患者的营 养状态。
• 危重患者分解代谢增强，机体消 耗大，应观察进食、进水量是否 能满足机体的需要。
一般情况的观察
发育与体形
病情观察的方法
• 直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、
触诊、叩诊、嗅诊 ； 护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手 触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情 最基本的方法。
• 间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告
借助仪器，如心电监护仪、血糖检测仪等。
u应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称 性。
• 正常瞳孔：
• 正常人瞳孔呈圆形，边缘整齐 • 两侧对称、相等，对光反应灵敏 • 在自然光线下直径约2.5mm ~4mm。
异常瞳孔
双侧瞳孔散大
•瞳孔直径 >5mm， 称瞳孔散大 •常 见 于 颅 脑 损 伤 、 颅内压增高、茄类 药物中毒及濒死状 态。
体温
应观察温度高 低、热型及其 伴随症状。
脉搏
应观察频率、 节律和强弱。
呼吸
血压
应观察呼吸的 频率、节律、 深浅度、呼吸 的声音以及有 无呼吸困难、 呼吸道梗阻等。
应注意血压变 化的原因、不 同部位血压差 异、脉压等。
意识的观察
• 意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界 环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
皮肤与粘膜
皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等 。 • 严重脱水、甲状腺功能减退者：皮肤弹性差 • 心性水肿：多表现为下肢水肿 • 肾性水肿：多于晨起眼睑、颜面水肿
皮肤完整性的观察——压疮
1.淤血红 润期
2.炎性侵 润期
3.浅表溃 疡期
4.深度溃 疡期
呕吐物与排泄物
• 应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜 色、气味、量、次数及伴随症状等
• 气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。
• 伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。
生命体征的观察
生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体 健康状况的指标。
• 时间：清晨—妊娠呕吐； 夜晚或凌晨—幽门梗阻。
• 方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅 内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关 发生时间有规律性，呕吐物中可 发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。
• 性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 霍乱，副霍乱—米泔。
病情观察要点
• 病情观察的定义 • 病情观察的方法 • 病情观察的内容
病情观察
•
即护理人员在工作中积极启动视、听
、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有
关病人及其情境的信息过程。
护士身处临床工作第一线，与患者的接触最为密切。 所谓“见微知著”，护士对于患者病情变化的观察，贯 彻患者治疗的始终，是极其重要的一部分。
热病，如大叶性肺炎、 慢性肝病、结核病等
疟疾等病人。
病人。
表现为面色苍白，唇 舌及结膜色淡，表情 疲惫乏力，见于各种 类型血病人。
体位
• 疾病可影响患者的姿势体位。 • 常见体位：主动卧位 被动卧位 强迫体位
极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置——被动体位 如心力衰竭时，患者为减轻呼吸困难，取端坐位——强迫体位 • 长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直。
•两侧瞳孔大小
不等:
提示脑疝早期
•瞳孔对光反应 消失
常见于危重或深昏 迷患者
双侧瞳孔缩小
•瞳孔直径 <2mm， 称瞳孔缩小 •常见于 有机磷农 药中毒、氯丙 嗪中 毒 、 吗啡等药物中 毒
肢体活动的观察
• 有无自主活动 • 有无抽搐 • 瘫痪是否加重 • 是否保持良好的肢体位置
各类管路的观察
• 各类导管是否通常在位，标识清晰，导管无扭曲，双固定可靠 • 胃管、深静脉置管、气管插管等插入深度与记录是否一致，有无管
饮食与营养状态
皮肤与粘膜
面容与表情
体位
姿势与步态
面容与表情
急性面容
慢性面容
二尖瓣面容
贫血面容
Biblioteka Baidu
表现为面色潮红，兴 表现为面色苍白或灰 表现为双颊紫红，口
奋不安，鼻翼扇动， 暗，面容憔悴，目光 唇发绀，见于风湿性
呼吸急促，口唇疮疹， 暗淡，见于慢性消耗 心脏病病人。
表情痛苦，见于急性 性男如恶性肿瘤晚期、
• 量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。
• 观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜 色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等 。
• 颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。
• 意识障碍的程度可分为：
•
1.嗜睡
•
2.意识模糊
•
3.昏睡
•
4.昏迷
格拉斯哥昏迷计分法（GCS）
GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好
瞳孔的观察 u瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情 变化的一个重要指征。
病情观察的内容
• 一般情况 • 生命体征 • 意识状态 • 瞳孔 • 肢体活动 • 各种管路 • 心理 • 特殊检查或药物治疗
发育与体形
• 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约 等于身高。
• （1）均称型：身体各部分匀称适中 • （2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o • （3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o