健康扶贫政策解读

健康扶贫政策解读

一、健康扶贫主要内容

1.国家：（1）贫困人口全员参加医保并持有社保卡；（2）制定并执行救助政策；（3）有合格村卫生室；（4）有合格村医。

2.国家省市：（1）五大行动：贫困人群医疗救助扶持行动、贫困人群公共卫生保障行动、贫困地区医疗能力提升行动（含村卫生室阵地建设）、贫困地区卫生人才培植行动、贫困地区生育秩序整治行动。（2）十免：免收建卡贫困群众一般诊疗费、院内会诊费,免费开展贫困白内障复明手术、艾滋病抗病毒治疗、药物治疗包虫病,免费提供基本公共卫生、妇幼卫生、巡回医疗服务、贫困孕产妇住院分娩、个人参保缴费。（3）四补助：手术治疗包虫病患者2.5万/人、晚期吸血虫病人5000元/人/年、贫困人口大骨节病患者700元/人/年,0-6岁贫困残疾儿童进行手术、康复训练和辅具适配按3万元/人给予补助。

二、主要救助政策

1.医疗保险报账补助（含大病保险）。

2.医疗扶助基金救助，患者经医保报账（含大病保险）后再按规定进行救助。

3.卫生扶贫救助基金（300万规模）救助，经前述两种途径报账后，个人自负超过一定数额的可申请该基金救助。

4.财政代交医保。2018年起，对建卡户参加医保个人缴费部分由

市财政全额代缴。

三、医疗扶助对象

为我市2016年底精准识别的建档立卡贫困人口，2017起，已脱贫的仍享受该政策（全省统一规定）。2015、2016年已脱贫的只享受医保提高5%、大病医疗保险和一般特惠政策。若下余自负费用还较多的可向民政申请救助，但不能纳入医疗扶助基金救助。

四、门诊医疗扶助

1.救助标准：一类门诊特殊疾病26种，实行限额结算。其中：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫、甲亢、甲减、帕金森氏病1000元/年·人；肺源性心脏病、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪、冠心病、再生障碍贫血、重症肌无力1500元/年·人；乙肝、慢阻肺（copd)、地中海贫血、慢性肾炎、子宫肌瘤、乳腺增生2000元/年·人；肝硬化失代偿期、精神病、血友病、类风湿关节炎、慢性肾功衰、慢性心力衰竭、丙肝2500元/年·人。

二类门诊11病种，医疗费用由城乡居民医保报销60%，医疗扶助基金解决30%，个人自负不超过10%。主要包括：恶性肿瘤（癌症）、终末期肾病（尿毒症）、器官移植术后的抗排异治疗、慢性白血病、系统性红斑狼疮、严重多器官衰竭、耐多药性肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病、急性心肌梗塞、脑梗死。

对同时患有两种及以上一类门诊慢病，按对应病种的限额标准分别结算。

2.救助程序：建卡患者在公立医疗机构就医后凭《社会保障卡》“一站式”即时结算。全省医保网未开通一站式结算前，一类门诊由患者本人定期汇总向市医保局申报；二类门诊由医院登记代报，患者只交10%自负部分即可离院。

特别提醒：贫困患者需要提前凭二级及以上公立医疗机构诊断证明及相关检查报告等资料，到乡镇“就业和社会保障服务中心”申报，由市医疗保险局审核登记，鉴定合格后才能享受。

五、住院医疗扶助

1.市域内住院：实行“先诊疗后结算”和“一站式结算服务”制度。医疗机构开通“医疗卫计扶贫绿色通道”，设立“一站式结算服务”窗口。对建卡对象不缴纳住院预付款，出院时只需结清个人应负担的医疗费用即可离院。2017年1月1日-9月11日，个人医疗自负费用控制在总费用的10%以内；2017年9月12日起，市内住院政策范围内费用个人零支付，总费用控制在10%以内。

2.转诊到省级或省外公立医疗机构：经医保等现行政策报销后的个人自负费用，由医疗扶助基金分别按70%、50%给予扶助。

3.在外务工人员：在当地二级及以下医疗机构、三级医疗机构住院，经医保等现行政策报销后的个人自负费用，由医疗扶助基金分别按70%、50%给予扶助。

六、扶贫救助基金政策

建卡贫困患者经医保、医疗扶助两个途径报账救助后，

个人自负合规费用超过卫生扶贫救助基金起付线的，可申请本基金对超过部分按50%进行救助。其中：37种特殊门诊慢病起付线500元，年户限额救助2000元；一般门诊疾病起付线1000元，年户限额救助2000元；一般住院起付线5000元，年户限额救助5000元；重特大疾病起付线5000元，年户限额救助10000元。本基金需个人提前填写申请，村、乡、市逐级审核。

七、实行分级诊疗

建卡患者因病住院的，先在基层医疗卫生机构（村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生中心）首诊，需要转诊的凭《转诊单》逐级上转到公立医院诊治，转诊市外医疗机构还需报市卫计局审批（急诊先转诊后补批），确保建档立卡贫困患者在市域内就诊率达95%以上。未按分级诊疗要求就医的不纳入医疗扶助范围（急诊、急症、在外务工除外，补证明或说明）。

八、不予报销情形

1.未经转诊自行到市外就医的；

2.在民营医院就医的；

3.应当由第三人负担或工伤保险支付的，以及因自杀、自伤、自残、酗酒等发生的医疗费用。

九、患者就医注意事项

1.就医时，必须带上医疗扶助证、医保证、身份证、户口簿等证件。无扶助证的，在就近医院领一张空白贫困证明，到乡镇或市扶贫局补盖章。

2.如实告知病史，不得隐瞒车祸、打架、工伤等病史。

3.理解医院管理制度及流程并遵守执行，

出院时主动结清自负费用。4.积极主动学习精准扶贫相关政策及报账流程。5.主动配合市、乡医院集中诊疗和巡回诊疗，配合村医定期随访。6.每次就诊后，主动将诊治情况反馈给村医登记，以便每月报表。7.严格遵守院内、院外医嘱，科学用药、饮食起居、活动、锻炼等。8.定期进行门诊随访，复访。9.主动更改好个人医保网信息。