MIPPO(微创内固定)技术治疗胫骨远端骨折

MIPPO（微创内固定）技术治疗胫骨远端骨折【摘要】目的：介绍应用ao锁定加压接骨板（locking compression plate，lcp）实现微创经皮接骨板（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，mippo）技术固定胫骨远端粉碎骨折的手术方法，探讨其临床疗效。

方法：2008年8月至2012年5月，应用lcp实现mippo技术治疗胫骨远端粉碎骨折13例，男9例，女4例，年龄23～62岁，平均45岁。

ao分型a型1例，b型3例，c型9例。

关节内骨折，行关节有限切开，坚强内固定；关节外骨折，按mippo技术要求间接复位，lcp桥接固定。

结果：术后摄片测量肢体力线，与健侧对比，内外翻畸形、前后成角均小于等于±5°，无短缩、旋转畸形。

门诊定期随访，全部病例随访4～18个月，平均12个月。

平均愈合时间10.3周。

无复位丢失，无内固定松动、断裂。

根据美国足踝矫形外科学会制定的评定标准，从疼痛（40分）、踝关节功能（50分）和骨折对线（10分）方面进行评定。

本组评分86～95分，平均92.5分。

结论：mippo 技术利用骨折间接复位技术，避免骨折端不必要的暴露，保护骨折端及其周围的血供，创伤小，固定可靠，有利于骨折的早期愈合及功能康复。

对于胫骨远端粉碎骨折，应用lcp实现mippo技术固定应成为最佳选择。

在x线监视下进行良好的间接复位是手术成功的保证。

【关键词】胫骨远端骨折；微创内固定
【中图分类号】r687.1 【文献标识码】a 【文章编号】
1004-7484（2012）12-0061-02
近年来ao的骨折治疗原则发生了改变，提出bo概念，强调恢复邻近关节的解剖关系，对于骨干骨折要求维持长度、防止旋转和成角，既尽可能保护软组织血运，又要达到适当稳定的固定。

以此为基础，krettek等[1]于20世纪90年代提出关节外骨折的微创经皮接骨板（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，mippo）技术。

我院于2008年8月至2012年5月使用ao锁定加压接骨板（locking compression plate，lcp）应用mippo技术治疗胫骨远端骨折13例，现报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料本组共13例，男9例，女4例；年龄23～62岁，平均45岁。

ao分型ao分型a型1例，b型3例，c型9例。

7例合并腓骨骨折，交通意外伤8例，高处坠落伤5例，全部为闭合骨折。

1.2手术方法骨折局限于胫骨远端的使用胫骨远端解剖型5.0 mm lcp。

根据患者病情程度选择硬膜外麻醉或全身麻醉，患者在麻醉后取仰卧位，体表标记骨折线、踝关节间隙和内踝的位置，如有腓骨骨折先行切开复位内固定。

由内踝尖向近端纵行切开长约4m的皮肤切口，在深筋膜下行锐性分离，用骨膜剥离器在骨膜与深筋膜间建立软组织通道，可直接把解剖型钛板干骺端lcp推入切口形成通道。

骨折复位在c-臂x光机下进行，对lcp的位置进行调整，保证其在侧位片胫骨的中英带上。

骨折端对位对线要在透视下确认，经皮对骨折远、近端用大单齿复位钳夹持并对lcp简单固定，或在
跟骨内插入1枚斯氏针，由助手持续牵引，保持髌骨及足趾向上，利用杠杆原理手法折顶或点状复位钳复位。

通过触摸胫骨嵴判断及体外测量纠正肢体成角、旋转和短缩畸形，维持正确的力线。

通过c臂机监视骨折的间接复位效果。

显露内踝，用钻套把持lcp，利用其锥形的末端沿着胫骨内侧面骨膜浅层分离插入，桥接骨折区。

用c-臂透视再次确认，对复位比较困难时，可采用分布固定的方法，可先把解剖型lcp在胫骨远端较好的位置固定，再与近端进行对位。

在近端纵行切开约3cm的切口，把钢板的尾部及远端的骨干暴露，并进行固定。

对骨折块涉及到关节面时可行有限节开复位或间接复位，采用克氏针、大巾钳在影像监视下经皮固定。

螺钉在骨折远、近端处至少要各穿6层（3枚各穿3层骨皮质螺钉）骨皮质，患者骨质疏松的情况，至少需要穿7-8层。

术中不暴露骨折线，不植骨。

踝、膝关节可在术后第2天开始功能锻炼，部分负重练习行走可在术后6周进行，对患者为粉碎性骨折的情况可延迟至7-8周进行，对患者进行随访，并进行x线检查，确定其可完全负重的时间。

1.3术后处理术后即开始作踝、膝关节功能锻炼。

如骨折有缺损，避免过早负重，防止断钉。

x线见有骨痂形成开始部分负重。

2结果
术后摄片测量肢体力线，与健侧对比，内外翻畸形、前后成角均小于等于±5°。

无短缩、旋转畸形。

门诊定期随访，全部病例随访4～18个月，平均12个月。

平均愈合时间14.3周。

无复位丢失、无内固定松动、断裂。

根据美国足踝矫形外科学会制定的评分标准[2]，
从疼痛（40分）、踝关节功能（50分）和骨折对线（10分）方面进行评定。

本组评分86～95分，平均92.5分。

3讨论
3.1 mippo技术的优点mippo技术是指为了保护软组织和骨血供，放弃对粉碎骨折区的精确复位，用长桥式钢板在长度、轴向和旋转复位条件下，仅对近侧和远侧主要节段进行连接。

不剥离粉碎骨折处的软组织，从而可以保持其血供，保留骨折周围的成骨性组织，不干扰骨痂形成，达到促进骨折愈合的目的。

helfet等[3]报道20例胫骨远端不稳定关节内骨折，关节内骨折行有限切开复位固定，关节外骨折用mippo技术固定，结果全部愈合，无感染发生，证实了mippo技术的优点。

lcp是mippo的理想选择。

在不暴露骨折区域的情况下，lcp能经皮插入，自攻锁定螺钉可以经皮拧入，非常适合微创操作。

lcp螺钉锁定于接骨板钉孔，其稳定性依赖于螺钉—接骨板组合的成角稳定性，而不像普通接骨板必须通过接骨板和骨之间摩擦达到稳定，从而避免了对骨膜的压迫，保护了骨的血供[4]。

胫骨远端骨折并不适合髓内钉固定，接骨板是标准的固定方法。

内外侧lcp远端钢板都可以，在内侧皮肤条件不好时，可以选用外侧按骨板。

接骨板内固定技术的成功有赖于骨折部位的血液供应。

胫骨血运的2/3由髓内血管供应，1/3来自于软组织。

胫骨骨折时髓内血管遭到破坏，而周围软组织也容易发生碾挫损伤，骨血管的破坏直接影响骨折愈合，因此保护软组织尤为重要。

本组病例全部愈
合，功能良好，也验证了mippo技术的优点和实用性。

因系早期开展该项技术，故选择的病例条件较好。

如对于粉碎程度严重的c型骨折及合并软组织损伤的病例，操作难度可能会相应增大。

3.2手术要点和难点lcp常规的做法[5]，骨折端每边应固定2～4枚锁定螺钉，至少1枚为双皮质锁定螺钉，每边固定4层皮质是最低要求，如此可以产生有效的稳定性，降低内植物的失败风险。

lcp 最外侧的螺钉必须放置，这对于lcp在骨上的稳定性至关重要。

干骺端皮质骨单薄，应使用双皮质锁定螺钉以增加工作长度，提高锚固力和抗扭转强度。

干骺端固定应不少于4枚双皮质锁定螺钉。

lcp 跨越节段粉碎区域处至少空出3个钉孔。

桥接长度越长稳定性越低，可以刺激骨痂形成。

lcp的长度尽量达到骨折线长度的3倍或以上。

对于骨质疏松者，均应使用双皮质锁定螺钉。

胫骨下段是胫骨干横截面由三角形转向矩形的过渡地带，骨表面形态变化较大，且软组织薄弱，使用5.0 mm干骺端lcp时可塑形，防止顶压皮肤。

术中能利用接骨板复位和作为解剖力线恢复的参照。

关节内骨折应行关节有限切开，减少关节粘连，直视下解剖复位固定，防止关节面的不平整而导致创伤性关节炎。

mippo技术不直接暴露骨折部位，如何判断骨折力线、旋转是技术难点。

krettek等[6]介绍了许多用于测定胫骨排列的临床评估法和放射学指标，主要有：a）屈膝位检查。

正常情况下屈膝时胫骨可有一定旋转活动度，术前健侧屈膝屈髋90°，测量足内外旋范围。

术中同样评价，同时测量内旋和外旋；b）透视下判断旋转。

（a）
骨皮质台阶征：长骨前后径与左右径不一，皮质厚度在两个方向上也不同，对比骨折端间皮质厚度和直径；健侧膝水平像示两股骨髁处于同一水平，固定大腿，旋转c臂机垂直于内踝，记录c臂旋转度数。

然后在患侧重复同一过程。

但是在实际操作中，我们感到这些技术较繁琐，且重复性差，精度不高。

术者面临的最大困难是，术中如何确认骨折端的对位、对线和长度达到了功能复位的要求。

目前正在兴起的计算机辅助骨折复位判断技术和术中三维图像显
示系统可能更精确、客观地用于术中的肢体排列和骨折力线的判断[7]。

本组病例疗效较好，可能跟病例选择及胫骨位置表浅、胫骨近端旋转相对固定、足部旋转易于控制和评价等因素有关。

mippo技术利用骨折间接复位技术，避免骨折端不必要的暴露，保护骨折端及其周围的血供，创伤小、固定可靠，有利于骨折的早期愈合及功能康复。

对于胫骨远端粉碎骨折，应用lcp实现mippo技术固定应成为最佳选择。

在x线监视下进行良好的间接复位是手术成功的保证。

参考文献：
[1] krettek c，schandelmaier p，tscherne h.distal femoral fractures.transarticular reconstruction，percutaneous plate osteosynthesis and retrograde nailing[j].unfallchirurg，1996，99（1）：210.
[2] kitaoka hb，alexander ij，adelaar rs，et al.clinical rating systems for the ankle hindfoot，midfoot，hallux，and lesser
toes[j].foot ankle int，1994，15（7）：349353.
[3] helfet dl，shonnard py，levine d，et al.minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the
tibia[j].injury，1997，28（suppl 1）：4748.
[4] perren sm.evolution of the internal fixation of long bone fractures：the scientific basis of biological internal fixation：choosing a new balance between stability and biology[j].j bone joint surg（br），2002，84（8）：10931110.
[5] wagner m.general principles for the clinical use of the lcp[j].injury，2003，34（suppl 2）：3142.
[6] krettek c，miclau t，grun o，et al.intraoperative control of axes，rotation and length in femoral and tibial fractures：technical note[j].injury，1998，29（suppl 3）：2939. [7] 喻忠，王黎明.骨科手术导航系统研究现状[j].国外医学骨科学分册，2005，26（3）：140144.。