重症急性胰腺炎营养支持疗法

营养支持疗法是SAP的重要治疗手段
重症急性胰腺炎（SAP）病情凶险、预后不良、并发症多，病死率高达20%～30%。

SAP是高代谢过程，禁食及不当营养支持易增加营养风险。

患者通常于入院后即需进行营养风险评估，一旦明确，患者数周内不能经口摄食，即应考虑进行临床营养支持。

支持方式以肠内营养（EN）支持为主。

营养状态的衰竭常常影响宿主防御、免疫应答以及抵御院内感染，及时的营养支持可大大降低胰腺炎并发症的发生率。

目前SAP的治疗共识推荐，建立多学科综合诊疗体系，早期选择液体复苏、EN、抗感染等综合治疗，控制和减轻全身炎症反应综合征（SIRS）对器官的损伤，适时介入或外科干预，根据病程分期选择个体化治疗方案的综合性治疗模式。

SAP营养支持的方式
早期应以EN支持为主（通常是入院后24～48h），对于EN无法提供足够营养的重症患者，应给予静脉营养即肠外营养（PN），但是何时开始PN仍存在争议。

欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）推荐，SAP患者如果只能部分EN或者不能耐受EN时，尽早开展PN。

因此，临床提出一个策略，即早期标准肠外营养，从而促使EN达到理论的热量，但有研究显示，对重症患者进行早期PN，患者并无明显受益。

美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐，重症患者应在10d后开始PN。

我国的急性胰腺炎诊疗指南建议亦推荐，如果SAP 患者消化道具有部分功能，能够耐受EN，即建议首选EN支持方式（发病48h内），适时施行PN。

EN可维持肠黏膜的屏障功能、降低肠道细菌异位、减少脏器及血液中细菌毒素的含量，并可调控SIRS反应，减少炎性细胞对胰腺组织的侵润。

SAP营养途径的选择（鼻肠管与鼻胃管的选择）
EN的开展对SAP的转归有着重要作用，但进行EN疗法的途径仍有很大争议。

目前多应用鼻空肠管（NJ）或鼻胃管（NG）途径进行营养支持。

NJ的主要缺点是营养管多需要在胃镜或者X线透视帮助下安置，不易及时开展，易脱落。

NG经胃、十二指肠投给的混和
食物可刺激胰腺并引发大量胰液分泌，结果可能导致腹痛加重和血清淀粉酶增高，并存在发生吸入性肺炎的风险，经空肠投给可能无此作用或作用相对较弱。

近期有研究尝试了经鼻幽门后螺旋管置管，经鼻放置螺旋管至幽门后，通过促动力药或肠道自行蠕动达到鼻肠管的效果，其优点是可以床旁放置，能安全运行至空肠处，可有效改善营养状态，并减少喂养并发症。

目前，SAP患者肠内营养采用NG还是NJ仍有争议。

美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南认为，经鼻胃管和鼻空肠管营养有效性和安全性相当（强烈推荐，中等质量证据）。

我国的急性胰腺炎诊疗指南推荐，EN的最常用途径仍是NT方式。

小结
大多数轻型急性胰腺炎患者不需要给予营养支持。

SAP患者推荐营养支持疗法，营养支持疗法中EN较PN能减少并发症及病死率，优于PN，应早期应用。

对于不能耐受EN 的患者可以使用PN，EN营养方式推荐使用NJ方式。

虽有研究表明，SAP患者使用NG 是可行的，但NG和NJ以及早期（48h内）和晚期EN哪种方式更具有良好的安全性及有效性，还需大规模的多中心研究来证实。