外科学课件：心 脏 大 血 管 疾 病
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心脏大血管疾病
心脏解剖
心内手术基础
[体外循环]
1.定 义 体外循环是利用特殊人工装置将回 心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和 过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。
目的
暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血液供应和 气体交换，为施行心内直视手术提供无血或少血的手术野。
2 体外循环基本装置：
左心室
正常
肺动脉段 明显增大
主动脉弓 小 强
肺门舞蹈 常见，明显
Βιβλιοθήκη Baidu
肺动脉高压 相对少见
正常 增大
正常 早期正常，晚期增
正常或稍增大 增大 增大，有时轻 正常
稍增大 增大明显
增大 增大，搏动
常见，约半数 相对常见
少见 相对多见
法乐氏四联症
占先心的5-15%，是最常见的紫绀性 先心（50%以上）。
典型四联症：
（1）中央型 （2）上腔静脉型 （3）下腔静脉型 （4）混合型
血流动力学改变：
血液由左房向右房分流，导致右房、右室及 肺循环血量增加，右房、右室增大。肺血增多造 成肺动脉高压，肺门扩张。左房、左室改变不甚 明显。
X线表现：
（1）右房增大明显（75％） （2）右室肥厚、增大 （3）肺动脉段凸出、肺充血（90
过程
预后
（2）肺动脉口狭窄（PS） ①体外循环下切开 ②经皮股静脉穿刺球囊扩张
（3）房间隔缺损（ASD） ①体外循环直接缝合或带涤纶片修补 ②介入治疗：中央型、缺损小于25毫米， 可用封堵伞封堵
（4）室间隔缺损（VSD） 体外循环下直接缝合或带涤纶片修补
（5）法洛四联症 ① 姑息性分流术：病情重、婴幼儿反复缺氧发作，目的是增
3.动脉导管未闭（PDA）
常见的先心之一，占先心的近20%，女 多于男，可分为圆柱型（80%）、漏斗型 及缺损型（最少见）。
血流动力学改变
主动脉内血液连续性进入肺动脉内， 使肺动脉（肺循环）、左心房、左心 室及导管近段主动脉内血流量明显增 加。
左心室早期即肥厚增大
右心室排血困难而负荷加大 主动脉近段血流增多、管径增粗。 肺动脉压接近或超过主动脉压时，
氧合器
滤器 血泵
3 体外循环的准备 详细了解患者的病情、身高、体重、体表面积、血细胞比 容和血浆蛋白浓度等，充分理解手术方案对体外循环的要求， 制定个体化体外循环方案。选择适宜的部件，连接体外循环管 路，并确保人工心肺机处于良好工作状态。
4 体外循环的实施 建立体外循环和心脏手术： 正中切口→显露心脏→全身血液肝素化（2~3mg/kg）→升主动 脉插动脉供血管，上、下腔静脉插引流管→排气、接机、转流→ 降温→灌注停搏液→心脏停跳后开始心脏手术。
伴有较重的肺动脉狭窄及一定程度的肺动 脉干发育异常，主动脉不同程度骑跨在室 间隔上，临床上有典型四联症的表现，一 般在出生4-6月后即可出现紫绀。
血流动力学改变：
肺动脉狭窄、右室压力增高 右室血向主动脉及左室分流 紫绀
X线表现（典型四联症）：
(1）心脏外形似靴形。 (2）右心房一般无增大。 (3）主动脉增粗，推挤上腔静脉，使右上纵
5 体外循环后的生理变化： 代谢：代酸多见 电解质失衡：低钾多见 血液改变：RBC破坏 肾、肺等脏器功能减退
[低温] 可以增强组织对缺氧的耐受性。体温每下降 1 oC，机
体耗氧量减少5%-6%，降至28 oC时，耗氧量减少50%。
[心肌保护（Myocardial protection ）] 1 定义 减少心内直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施与
％），肺门舞蹈征（70％） （4）左房不增大，左室及主动脉结
可有缩小（一半以上病例） （5）心脏左旋，心尖圆钝但不上翘。
室间隔缺损（VSD）
较常见，约占先心的17-23％，可分为 高位（膜部）与低位（肌部）室缺，前者 约占90％以上，缺损直径多在1cm左右。
血流动力学改变：
左室内血液流入右室，左室 肥厚增大 右室负荷及肺循环血流增加 右室增大，肺动
隔增宽。 (4）肺门小，肺纹纤细，可见程度不同的侧
支循环。
[临床表现]
1 左向右分流的先天性心脏病 2 右向左分流的先天性心脏病 3 无分流（梗阻性）
[治 疗]
手术时机： 最适年龄是学龄前，若婴幼儿即有心力衰竭或反复呼吸道
感染、喂养困难者，则提早手术。
2 禁忌症： （1）左向右分流的先天性心脏病
艾森曼格（Eisenmenger） 综合征。 （2）右向左分流的先天性心脏病
治疗方法 （1）动脉导管未闭（PDA）
①左开胸行结扎或切断：适宜于大多数PDA； ②体外循环内口缝合：明显肺动脉高压的成年人尤其是疑有 动脉硬化者；
③介入封堵：较小的PDA（小于10毫米），但对于婴幼儿或 导管粗短者不宜。
加肺循环血量，改善缺氧。
② 根治术： 修补室缺+扩大右室流出道。
后天性心脏病的外科治疗
慢性缩窄性心包炎 (chronic constrictive pericarditis)
[病 因] 结核性﹥化脓性﹥血心包﹥放射性
[病理生理]
1 心脏舒张受限，静脉回流受阻，体静脉 压升高，脏器淤血
2 心脏长期受压，心肌收缩力减低，心排血 减少，脏器供血不足
脉压升高
右室压力达到或超过左室压力 双向或完全反
向分流，最终导致右心衰
长期肺动脉高压肺小动脉痉挛、硬化
X线表现：
（1）1/3病例仅左室稍增大 （2）中等大小的室缺，左、右室均增大，
肺动脉段延长，一般无凸出。肺血可 增多，肺门舞蹈征（半数）。 （3）室缺伴明显肺动脉高压，右心室增大 更显著，左室相对较小，右心房增大， 肺动脉段突出，肺野清晰。
方法，称为心肌保护。 2 措施：药物心脏停搏+低温
3 缺血及缺血再灌注损伤机制 4 心脏停博液 5 心脏停博液的灌注方法
先天性心脏病的外科治疗
[先天性心脏病的分类 ]
左向右分流的先天性心脏病 ASD、VSD、 PDA
右向左分流的先天性心脏病
分流（梗阻性） PS 、AS
1. 房间隔缺损（ASD）
出现双向或反向分流，引起紫绀。
X线表现：
1）心脏轻—中度扩大，左室明显。 2）肺动脉段轻—中度凸出，但较房
缺时轻。 3）肺血增多，但肺门舞蹈征不明显，
左肺门较右肺门稍大。 4）升主动脉近段扩张，搏动增强，约
1/3病例出现“漏斗征”。
比较表
ASD
VSD
PDA
右心房
增大
右心室 大
增大
左心房
正常
心脏解剖
心内手术基础
[体外循环]
1.定 义 体外循环是利用特殊人工装置将回 心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和 过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。
目的
暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血液供应和 气体交换，为施行心内直视手术提供无血或少血的手术野。
2 体外循环基本装置：
左心室
正常
肺动脉段 明显增大
主动脉弓 小 强
肺门舞蹈 常见，明显
Βιβλιοθήκη Baidu
肺动脉高压 相对少见
正常 增大
正常 早期正常，晚期增
正常或稍增大 增大 增大，有时轻 正常
稍增大 增大明显
增大 增大，搏动
常见，约半数 相对常见
少见 相对多见
法乐氏四联症
占先心的5-15%，是最常见的紫绀性 先心（50%以上）。
典型四联症：
（1）中央型 （2）上腔静脉型 （3）下腔静脉型 （4）混合型
血流动力学改变：
血液由左房向右房分流，导致右房、右室及 肺循环血量增加，右房、右室增大。肺血增多造 成肺动脉高压，肺门扩张。左房、左室改变不甚 明显。
X线表现：
（1）右房增大明显（75％） （2）右室肥厚、增大 （3）肺动脉段凸出、肺充血（90
过程
预后
（2）肺动脉口狭窄（PS） ①体外循环下切开 ②经皮股静脉穿刺球囊扩张
（3）房间隔缺损（ASD） ①体外循环直接缝合或带涤纶片修补 ②介入治疗：中央型、缺损小于25毫米， 可用封堵伞封堵
（4）室间隔缺损（VSD） 体外循环下直接缝合或带涤纶片修补
（5）法洛四联症 ① 姑息性分流术：病情重、婴幼儿反复缺氧发作，目的是增
3.动脉导管未闭（PDA）
常见的先心之一，占先心的近20%，女 多于男，可分为圆柱型（80%）、漏斗型 及缺损型（最少见）。
血流动力学改变
主动脉内血液连续性进入肺动脉内， 使肺动脉（肺循环）、左心房、左心 室及导管近段主动脉内血流量明显增 加。
左心室早期即肥厚增大
右心室排血困难而负荷加大 主动脉近段血流增多、管径增粗。 肺动脉压接近或超过主动脉压时，
氧合器
滤器 血泵
3 体外循环的准备 详细了解患者的病情、身高、体重、体表面积、血细胞比 容和血浆蛋白浓度等，充分理解手术方案对体外循环的要求， 制定个体化体外循环方案。选择适宜的部件，连接体外循环管 路，并确保人工心肺机处于良好工作状态。
4 体外循环的实施 建立体外循环和心脏手术： 正中切口→显露心脏→全身血液肝素化（2~3mg/kg）→升主动 脉插动脉供血管，上、下腔静脉插引流管→排气、接机、转流→ 降温→灌注停搏液→心脏停跳后开始心脏手术。
伴有较重的肺动脉狭窄及一定程度的肺动 脉干发育异常，主动脉不同程度骑跨在室 间隔上，临床上有典型四联症的表现，一 般在出生4-6月后即可出现紫绀。
血流动力学改变：
肺动脉狭窄、右室压力增高 右室血向主动脉及左室分流 紫绀
X线表现（典型四联症）：
(1）心脏外形似靴形。 (2）右心房一般无增大。 (3）主动脉增粗，推挤上腔静脉，使右上纵
5 体外循环后的生理变化： 代谢：代酸多见 电解质失衡：低钾多见 血液改变：RBC破坏 肾、肺等脏器功能减退
[低温] 可以增强组织对缺氧的耐受性。体温每下降 1 oC，机
体耗氧量减少5%-6%，降至28 oC时，耗氧量减少50%。
[心肌保护（Myocardial protection ）] 1 定义 减少心内直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施与
％），肺门舞蹈征（70％） （4）左房不增大，左室及主动脉结
可有缩小（一半以上病例） （5）心脏左旋，心尖圆钝但不上翘。
室间隔缺损（VSD）
较常见，约占先心的17-23％，可分为 高位（膜部）与低位（肌部）室缺，前者 约占90％以上，缺损直径多在1cm左右。
血流动力学改变：
左室内血液流入右室，左室 肥厚增大 右室负荷及肺循环血流增加 右室增大，肺动
隔增宽。 (4）肺门小，肺纹纤细，可见程度不同的侧
支循环。
[临床表现]
1 左向右分流的先天性心脏病 2 右向左分流的先天性心脏病 3 无分流（梗阻性）
[治 疗]
手术时机： 最适年龄是学龄前，若婴幼儿即有心力衰竭或反复呼吸道
感染、喂养困难者，则提早手术。
2 禁忌症： （1）左向右分流的先天性心脏病
艾森曼格（Eisenmenger） 综合征。 （2）右向左分流的先天性心脏病
治疗方法 （1）动脉导管未闭（PDA）
①左开胸行结扎或切断：适宜于大多数PDA； ②体外循环内口缝合：明显肺动脉高压的成年人尤其是疑有 动脉硬化者；
③介入封堵：较小的PDA（小于10毫米），但对于婴幼儿或 导管粗短者不宜。
加肺循环血量，改善缺氧。
② 根治术： 修补室缺+扩大右室流出道。
后天性心脏病的外科治疗
慢性缩窄性心包炎 (chronic constrictive pericarditis)
[病 因] 结核性﹥化脓性﹥血心包﹥放射性
[病理生理]
1 心脏舒张受限，静脉回流受阻，体静脉 压升高，脏器淤血
2 心脏长期受压，心肌收缩力减低，心排血 减少，脏器供血不足
脉压升高
右室压力达到或超过左室压力 双向或完全反
向分流，最终导致右心衰
长期肺动脉高压肺小动脉痉挛、硬化
X线表现：
（1）1/3病例仅左室稍增大 （2）中等大小的室缺，左、右室均增大，
肺动脉段延长，一般无凸出。肺血可 增多，肺门舞蹈征（半数）。 （3）室缺伴明显肺动脉高压，右心室增大 更显著，左室相对较小，右心房增大， 肺动脉段突出，肺野清晰。
方法，称为心肌保护。 2 措施：药物心脏停搏+低温
3 缺血及缺血再灌注损伤机制 4 心脏停博液 5 心脏停博液的灌注方法
先天性心脏病的外科治疗
[先天性心脏病的分类 ]
左向右分流的先天性心脏病 ASD、VSD、 PDA
右向左分流的先天性心脏病
分流（梗阻性） PS 、AS
1. 房间隔缺损（ASD）
出现双向或反向分流，引起紫绀。
X线表现：
1）心脏轻—中度扩大，左室明显。 2）肺动脉段轻—中度凸出，但较房
缺时轻。 3）肺血增多，但肺门舞蹈征不明显，
左肺门较右肺门稍大。 4）升主动脉近段扩张，搏动增强，约
1/3病例出现“漏斗征”。
比较表
ASD
VSD
PDA
右心房
增大
右心室 大
增大
左心房
正常