胆总管结石护理查房73194

临床表现：
胆总管结石的临床表现及病情的轻重，完全取 决于结石阻塞的程度和有无胆道感染。胆管未全部阻 塞前也可以无明显症状，但由于饮食等因素导致结石 阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状： （1）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发 性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向 右后肩放射，伴恶心呕吐。 （2）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热， 体温可达39—40度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染 后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。
案例分析
患者郭锁玲，女，48岁，因“腹痛半天”入院，腹软，上腹压 痛、无反跳痛，呈阵发性，寒战、发热，伴有恶心、呕吐，墨菲氏 征阳性。由急诊收至我科。 既往史：胆囊结石并胆囊炎病史半年 家族史：无家族性遗传性疾病史。 过敏史：无食物、药物过敏史。 入院生命体征：T：38.7 P：80次/分 R：20次/分 BP130/90mmhg
• 85%的人胆总管与主胰管在肠壁 内汇合形成一共同通道，并膨大 形成胆胰壶腹,亦称乏特（Vater） 壶腹。 • 壶腹周围有括约肌（称Oddi括约 肌）使十二指肠粘膜隆起形成皱 襞。 • 壶腹末端通常开口于十二指肠降 部下1/3或中1/3处的十二指肠大 乳头。
• 另有15%～20%的人胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。 • Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，它具有控 制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用。
非消化期，由于胆总管括约肌收缩阻止胆汁排入十二指肠，胆汁流入胆 囊贮存。 当进食开始后，通过神经和体液因素的调节，一方面促进肝细胞分泌胆 汁，另一方面促进胆囊收缩和胆总管括约肌舒张从而排放胆汁入十二指 肠。
胆总管结石的定义:
胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为 胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆 总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和 继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石称为原发 性胆管结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道 蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继 发性胆管结石，以胆固醇结石多见。
临床表现：
（3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血， 病人出现黄疸。黄疸的程度与梗阻的程度，与是否继 发感染及阻塞的结石是否松动有关，故临床上，黄疸 多呈间歇性和波动性。 （4）严重者还会出现休克、意识障碍等。 本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。 发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存 （夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表 现。
2.肝外胆道 (1)左、右肝管和肝总管：左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。 左肝管较为细长，长约2.5～4cm，全程位于肝门横沟内，与肝总管间形 成90°夹角；右肝管较粗短，长约1～3cm，与肝总管间形成约150°夹 角。肝总管直径为0.4～0.6cm，长约2～4cm，位于肝十二指肠韧带中， 其下端与胆囊管汇合形成胆总管。 （2）胆总管：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约7～9cm， 直径0.6～0.8cm。
胆囊的生理功能
(1)浓缩储存胆汁：胆囊容积仅为40～50ml，但24小时内 能接纳约500ml的胆汁，胆囊粘膜有很强的选择性吸收水 和钠、氯的功能。进入胆囊的胆汁，90%的水分把胆囊粘 膜吸收，可使胆汁浓缩5～10倍而储存于胆囊内。胆囊内 胆汁的胆盐、胆色素、胆固醇的浓度比肝胆汁高5～10倍。 • (2) 排出胆汁：胆汁的分泌是持续的，而胆汁的排放则随 进食而断续进行，通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛 来实现，受神经系统和体液因素（胃肠道激素、代谢产物、 药物等）的调节。每次排胆时间长短与食物的种类和量有 关。 • (3) 分泌功能：胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质， 主要是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解， 并使胆汁容易通过胆囊管。
胆汁的分泌与排放
胆汁分泌受神经和体液因素的控制
肝胆汁(hepaticbile)是从肝细胞分泌的，清澈透明，呈金黄色或橘黄 色，正常人平均每天分泌胆汁800~1000ml，肝细胞分泌的胆汁占总分泌 量的3/4，胆管分泌的占1/4，肝胆汁进入胆囊后，由于胆囊壁分泌大量 的黏液物质以及对胆汁中的一部分水和其他一些成分的吸收，从而浓缩 成300-700ml的胆囊胆汁，并使胆囊胆汁呈暗褐或棕绿色不透明的黏稠 液体。
4.胆源性肝硬化
5.胆管癌
治疗原则:
1.解除胆道梗阻 2.取净结石 3.通畅引流胆道，预防结石复发 4.合理应用抗生素
治疗方法:
保守治疗 疗法：如抗炎；抗休克；静脉输液保持水、电解质和酸碱平 衡；营养支持和对症治疗等。 局限：可起到缓解症状的作用，但不能完全排除结石。
1.
2. 经内镜Oddi括约肌切开术（EST）或经内镜乳头切开 术（EPT） 适用：数量较少和直径较小的胆总管下段结石。直径1cm以 内的结石可经EPT或EST取出。此法创伤小，见效快，更适于 年老、体弱或已做过胆道手术的病人。 局限：操作较复杂，且容易导致oddi括约肌功能的破坏。
胆道系统包括肝 内、肝外胆管， 胆囊及Oddi括约 肌等部分。它起 于毛细胆管，其 终末端与胰管汇 合，开口于十二 指肠乳头，外有 Oddi括约肌围绕。
胆道组成
•1.肝内胆管：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆 管及肝内部分的左右肝管。肝内胆管和肝内肝动脉、门静脉及其各级 分支的分布和行走大体一致，三者同为一结缔组织鞘（Glisson鞘） 所包裹。
问题1：通过对病历的阐述,我们能考虑到的诊断有哪 些?
1、腹腔内病变：胃肠，胆囊，胰腺、阑尾炎、肾结石、过 敏性紫癜、肠系膜A栓塞等。 2、腹部外病变： 心源性 心肌缺血、梗死 胸腔器官疾病 肺炎、胸膜炎、食管炎等 代谢疾病 卟啉病 感染 带状疱疹
问题2：那么,接下来你所考虑到的辅助检查有哪些?
患Hale Waihona Puke Baidu的辅助检查：
11.4 凝血四项、血常规、 淀粉酶 大生化示：谷丙转氨酶 谷草转氨酶 总胆红素 314u/L 301u/L 31umol/L
11.4 消化系B超： 胆系扩张 胆囊结石 胆囊壁增厚
11.4 腹部透视： 11.6 CT : 中上腹肠管积气
胆囊多发结石，胆囊炎 胆总管下端结石
并发症:
1.急性化脓性胆管炎 2.胆源性肝脓肿 3.胆道出血