静脉血栓的诊断和治疗

高同型半胱氨酸血症
轻、中度高同型半胱氨酸血症可见于基因缺 陷获得性、叶酸、钴胺与吡多醇缺乏，慢 性肾功不全。
纯合子缺陷在FVL携带者可增加VTE的危险 度。
FVⅢ、FⅨ、FⅪ与TAFI的高水平 血浆FVⅢ水平增高已证实为VTE的危险因 素
年龄
年龄是一个独立而重要的因素，＞75岁者 VTE发病率每年上升1%。
； 55%的异常纤维蛋白原血症并无症状，25% 者有轻度出血，有血栓形成倾向者仅20% ； 为常染色体显性遗传； VTE发病率中约0.8%。
凝血酶原20210A异常 1996年Poort在易栓症家族中找到凝血酶原 的多态性，即3′-UT区基因改变20210A/G（ 20210位点核苷酶G→A突变）。 导致VTE的危险度达2~4倍，一般病例中检 出率为6.2%。
APA包括狼疮样抗凝物和抗心磷脂抗体，致
拴率为25%~50%。

它增改强变内内皮皮细细胞胞 的的 组织PG因I2/子TX表A达2之，间的平衡，
抑制蛋白C系统，

激增活强血PA小I-l板的使活T性X作B2用生而成有增利多于，血栓形成。
临床表现
DVT的先兆常为腿部逐渐加重的疼痛，持 续性、活动和行走加剧，患肢比对侧明显 肿大。
FV Leiden（FVL） Fv有一处的单个氨基酸被替代（即506位 Gln→Arg）而不能被PC分解，称FVL。 FVL杂合子携带者血栓形成的危险比对照 组高7位，而FVL纯合子者则高80倍。 FVL在中国人中罕见。
高纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症 纤维蛋白原＞5.0g/L，VTE的危险度增加4倍
重症近端DVT可致下肢静脉回流严重受阻 ，伴动脉痉挛，而出现患肢剧痛，严重肿 胀、苍白或紫绀。
下肢DVT的近期并发症为肺血栓栓塞（ PE），拴子较大者可致死。DVT远期并 发症主要为栓塞后综合征，深静脉功能 不全引起浅静脉高压，患肢持续水肿、 静脉曲张、皮炎、色素沉着、溃疡等。
因子 癌症活动期（发病<6月，治疗中） 全腿肿胀 下肢麻痹(包括关节管成形术、制动） 小腿肿胀超过物症状肢体3cm 卧床>3天，近期行手术（4周内） 症状侧小腿有凹陷性水肿 沿深静脉区局部压痛 表浅静脉扩张（非曲张） 临床诊断为其他疾病的可能性>DVT
一般认为卧床＞72小时，坐立位＞8小时可 致VTE。
恶性肿瘤
癌症中并发VTE的发生率为10%~20%。癌 细胞分泌出类组织因子与癌性促凝物质使 血液呈高凝状态，是致血栓的重要原因。
约有5%的患者，在血栓形成后一年才确诊 有癌症。＞40岁的特发性VTE应作排癌检 查。
抗磷脂抗体（APA）
20210A
蛋白C缺乏
0.8
蛋白S缺乏
1.3
AFIII缺乏
0.2
病人 (N=474)
20.0 6.2
3.1 1.1 1.1
有家族史病人
45.0 18.0 5.7 5.7 4.3
与VTE确定关系的遗传基因 抗凝蛋白缺乏
主要有AT-Ⅲ、PC、PS三种。 纯合子PC或PS缺乏可致极严重的血栓特征 。此缺陷为常染色体显性遗传。 在DVT中占5%~10%， AT-Ⅲ缺乏高于PC与PS缺乏。
暂时性：大型损伤，妊娠，哺乳，口服避 孕剂，雌激素替代治疗，长期制动。
o 第一次发生DVT的患者中，33%存在一 种或多种危险因素，而23%可能为基因问 题。
o 基因缺陷在西欧各国常称为易栓症（ thrombophilia）。
危险因子 FV1691A
健康组 （N=474)
3.0
凝血酶原
2.3
计分 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 －2
PE
疑为PE者由下列症状而无明显可解释的 原因构成：
胸痛（70%）、呼吸困难（25%）、晕厥 或休克（5%）、咳嗽（40%），同时有 DVT的症状（30%）。
所致。
VTE的危险因子 遗传性：抗凝血酶缺乏，蛋白C缺乏、蛋白S 缺 乏 ， Factor V Leiden(PVL) ， 凝 血 酶 原 G20210A。 获 得 性 ： 年 龄 ， 恶 性 肿 瘤 ， 抗 磷 脂 抗 体 ， VTE病史。 混合性：高同型半胱氨酸血症，高因子VIII ，高因子Ⅸ，高因子Ⅺ，APC抵抗，异常纤维 蛋白原血症，高纤维蛋白原。
外科手术创伤
手术对组织损伤致凝血系统激活、麻醉、 输血、体外循环，患者体位等均成为血栓 形的诱因。
膝、髋关节成型手术VTE发病为30%~50% ，腹部手术为30%，头颅损伤，脊柱、骨 盆、骨折致拴高达50％～60%。
制动
卧床可致DVT已成共识。麻痹、疾病、手术 分娩后，长途旅行等，均干扰了肌肉收缩泵 的作用，致静脉回流减少而淤塞。
妇女妊娠期与哺乳期
妊娠高凝状态显著： 血浆中纤维蛋白原、FVⅢ水平升高，PS低，血
小板活化，PAI-I增加，血栓形成的危险度比正 常人高10倍。 AT缺乏的孕妇，如不抗凝则DVT危险率高达 50%， PC与PS缺乏的危险率为3%~10%与6%。 妊娠为VTE的一个独立危险因素，若有基因缺 陷则危险度更高， 产后比妊娠期VTE的危险高3~5倍。
口服避孕剂（OC）
中青年妇女的VTE患者，其中OC者占 1/2~2/3。患者血浆中促凝物质（FVⅢ、 Ⅹ、Ⅻ）增加，抗凝物质（AT、PS）减低 ，而致凝血酶形成。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
激素替代疗法（HRT）
用HRT的更年期妇女血栓形成的危险增加 2~4倍，且雌激素的剂量与致栓危险无线性 关系。如FVL或凝血酶原20210A与HRT并 存时致栓危险度为11倍。
四川大学华西医院血液科 邓承祺
静脉血栓形成（Venous thrombosis）是指纤 维蛋白、红细胞以及不等量的血小板和白 细胞在静脉内形成凝块。
1845年Virchow提出血栓形成三大因素： 血管壁损伤 血流改变 血液成分异常
静脉血栓栓塞（VTE）主要包括: 深部静脉血栓形成（DVT） 肺栓塞（PE） 急性肺动脉高压症 DVT患者中合并PE者达50%， PE中15%可发展为肺梗塞（PI） 80%的 PE 是 静 脉 血 栓 形 成 后 的 血 栓 拴 子 脱落