慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析培训课件
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表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。
1/18/2021
慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
8
如何诊断心衰
提示心衰的症状和体征
ECG、胸部X片、BNP
正常
心衰不大可能
异常
初步诊断心衰
心超声或其他影像学 正常 心衰不大可能
异常
诊断心衰确定
评估心衰的病因、程 度、诱因和心衰类型
其他诊断手段如冠造
1/18/2021
10
心衰类型
收缩性心衰：LVEF≤40% 舒张性心衰：
• LVEF＞40-45%（无明显二闭） • 舒张功能不全证据（多普勒超声）
1、轻度：E/A＜0.8（＞55岁） ＜1.0（＜55岁）
DT（E峰减速时间）＞240ms
2、中度：E/A ＞ 1.0 （假性正常化） DT ＞240ms PVd/PVs ＞ 1.5 或者瓦氏动作时E/A逆转为 ＜ 1.0
15
伴随临床状况
电解质：低钾、低钠、高镁 高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全） 转氨酶高（肝功能不全）
1/18/2021
慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
16
心力衰竭的规范化治疗
I
II
III IV
心脏移植,辅助装置 多巴酚丁胺,硝普钠,血管扩张剂 利尿剂 地高辛 阻滞剂 ACE抑制剂
1/18/2021
端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干 罗音、左心扩大。 （3）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度水肿、四 肢凹陷性水肿、体重增加8kg）、胸水、肝大、肝颈征+ （4）其他： LVEDV 59mm， EF；射血分数为30%-40%； BNP＝5600pg/ml。
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慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
1/18/2021
慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
6
分析
疾病的诊断（病因、分期、分级、分 层），伴随临床状况
药物治疗原则 目前用药方案存在的问题 用药监护计划
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慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
7
什么是心衰
传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正 常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不 足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的 临床综合症。
慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
9
诊断心衰及其原因
提示心衰的症状 提示心衰的体征 心超：心功能不全 抗心衰治疗反应
ECG 胸部X线
BNP 心输出量
LA压 血常规 血生化和尿常规 甲状腺功能
肺功能测定 冠造
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必备 +++
+++
诊断心衰 支持
+++
+++（反应良好）
反对 ++（缺乏症状） +（缺乏体征） +++（如缺乏） +++（无反应） +++（如正常）
慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
17
药物治疗原则
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慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
18
从改善血流动力学角度，药物治疗原则
即引起乏力、呼吸困难或心悸 Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常
活动即引起上述症状。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。
体力活动加剧。
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慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
12
该患者的临床诊断及伴随临床状况
高血压 高血压性心脏病
全心衰竭，心功能Ⅲ级
胃溃疡 慢性关节炎
病例特点： 男性，58岁，反复呼吸困难2年，加重伴双下肢
重度水肿3个月 2年前出现轻度活动后呼吸困难，夜间阵发性端
坐呼吸，间断踝部水肿。此后症状逐渐加重， 间断服用氢氯噻嗪治疗。近3月持续端坐入睡， 体重增加8kg，夜尿（2-3次/夜），双下肢重度 水肿。
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慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
二氧化碳 30 mmol /L；Mg 1.5 mmol /L ；空腹血糖 6.2 mmol /L 尿酸 420 umol /L；BUN 24 mmol /L；血肌酐 116 umol /L 谷丙转氨酶 100u/L N端－脑钠素前体 5600 pg/ml
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慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
1
既往史与家族史： 高血压史10年，自服普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗
效果欠佳。 胃溃疡病史4年。 慢性关节炎史。 有糖尿病家族史。 无过敏史。
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慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
2
体格检查：
BP160/100mmHg，脉搏100次/分，呼吸频率28次 /分。体重78kg。
Leabharlann Baidu
口唇发绀，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相 湿啰音和双侧干啰音。
+（肺淤血或心影大） +（如升高）
+（如正常） +++（如正常）
+++（静息时减少） +++（静息时升高）
+++（正常） +++（未治疗时正常）
慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
提示其他诊断 或附加诊断
肺部疾病（其他X表现）
贫血、继发性多红症 肾衰/ 肝衰/ 糖尿病
甲亢/ 甲减 肺部疾病 冠心、心肌缺血
3、严重：E/A ＞ 1.5
DT ＜ 160ms
PVd/PVs ＞ 1.5
PVa时限＞A峰时限
LA＞ 5.0cm
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心功能分级
NYHA心功能分级 Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、
呼吸困难或心悸 Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动
最强搏动点位于第六肋间，距正中线12cm，心 律齐，可闻及舒张早期奔马律。
肝大，可触及，轻触痛，肝颈静脉回流征阳性。
四肢凹陷性水肿。
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慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
3
实验室检查：
血、尿常规正常 Na 132 mmol /L； K 3.2mmol/L ；Cl 98mmol/L；
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慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
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诊断要点
有高血压史10年，控制不好。 高心病：有高血压史10年，左心扩大。 胃溃疡（既往史） 慢性关节炎（既往史）
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14
全心衰：
（1）有病因（高血压10年，控制不好） （2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、
4
辅助检查：
胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。 心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改变。 超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血
分数为40%。
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慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
5
目前用药：
氢氯噻嗪片 美托洛尔片 法莫替丁片 培哚普利
12.5mg qd 25mg bid 20mg bid 4mg qd
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如何诊断心衰
提示心衰的症状和体征
ECG、胸部X片、BNP
正常
心衰不大可能
异常
初步诊断心衰
心超声或其他影像学 正常 心衰不大可能
异常
诊断心衰确定
评估心衰的病因、程 度、诱因和心衰类型
其他诊断手段如冠造
1/18/2021
10
心衰类型
收缩性心衰：LVEF≤40% 舒张性心衰：
• LVEF＞40-45%（无明显二闭） • 舒张功能不全证据（多普勒超声）
1、轻度：E/A＜0.8（＞55岁） ＜1.0（＜55岁）
DT（E峰减速时间）＞240ms
2、中度：E/A ＞ 1.0 （假性正常化） DT ＞240ms PVd/PVs ＞ 1.5 或者瓦氏动作时E/A逆转为 ＜ 1.0
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伴随临床状况
电解质：低钾、低钠、高镁 高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全） 转氨酶高（肝功能不全）
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心力衰竭的规范化治疗
I
II
III IV
心脏移植,辅助装置 多巴酚丁胺,硝普钠,血管扩张剂 利尿剂 地高辛 阻滞剂 ACE抑制剂
1/18/2021
端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干 罗音、左心扩大。 （3）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度水肿、四 肢凹陷性水肿、体重增加8kg）、胸水、肝大、肝颈征+ （4）其他： LVEDV 59mm， EF；射血分数为30%-40%； BNP＝5600pg/ml。
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1/18/2021
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6
分析
疾病的诊断（病因、分期、分级、分 层），伴随临床状况
药物治疗原则 目前用药方案存在的问题 用药监护计划
1/18/2021
慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
7
什么是心衰
传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正 常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不 足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的 临床综合症。
慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
9
诊断心衰及其原因
提示心衰的症状 提示心衰的体征 心超：心功能不全 抗心衰治疗反应
ECG 胸部X线
BNP 心输出量
LA压 血常规 血生化和尿常规 甲状腺功能
肺功能测定 冠造
1/18/2021
必备 +++
+++
诊断心衰 支持
+++
+++（反应良好）
反对 ++（缺乏症状） +（缺乏体征） +++（如缺乏） +++（无反应） +++（如正常）
慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
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药物治疗原则
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18
从改善血流动力学角度，药物治疗原则
即引起乏力、呼吸困难或心悸 Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常
活动即引起上述症状。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。
体力活动加剧。
1/18/2021
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12
该患者的临床诊断及伴随临床状况
高血压 高血压性心脏病
全心衰竭，心功能Ⅲ级
胃溃疡 慢性关节炎
病例特点： 男性，58岁，反复呼吸困难2年，加重伴双下肢
重度水肿3个月 2年前出现轻度活动后呼吸困难，夜间阵发性端
坐呼吸，间断踝部水肿。此后症状逐渐加重， 间断服用氢氯噻嗪治疗。近3月持续端坐入睡， 体重增加8kg，夜尿（2-3次/夜），双下肢重度 水肿。
1/18/2021
慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
二氧化碳 30 mmol /L；Mg 1.5 mmol /L ；空腹血糖 6.2 mmol /L 尿酸 420 umol /L；BUN 24 mmol /L；血肌酐 116 umol /L 谷丙转氨酶 100u/L N端－脑钠素前体 5600 pg/ml
1/18/2021
慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
1
既往史与家族史： 高血压史10年，自服普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗
效果欠佳。 胃溃疡病史4年。 慢性关节炎史。 有糖尿病家族史。 无过敏史。
1/18/2021
慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
2
体格检查：
BP160/100mmHg，脉搏100次/分，呼吸频率28次 /分。体重78kg。
Leabharlann Baidu
口唇发绀，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相 湿啰音和双侧干啰音。
+（肺淤血或心影大） +（如升高）
+（如正常） +++（如正常）
+++（静息时减少） +++（静息时升高）
+++（正常） +++（未治疗时正常）
慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
提示其他诊断 或附加诊断
肺部疾病（其他X表现）
贫血、继发性多红症 肾衰/ 肝衰/ 糖尿病
甲亢/ 甲减 肺部疾病 冠心、心肌缺血
3、严重：E/A ＞ 1.5
DT ＜ 160ms
PVd/PVs ＞ 1.5
PVa时限＞A峰时限
LA＞ 5.0cm
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11
心功能分级
NYHA心功能分级 Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、
呼吸困难或心悸 Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动
最强搏动点位于第六肋间，距正中线12cm，心 律齐，可闻及舒张早期奔马律。
肝大，可触及，轻触痛，肝颈静脉回流征阳性。
四肢凹陷性水肿。
1/18/2021
慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
3
实验室检查：
血、尿常规正常 Na 132 mmol /L； K 3.2mmol/L ；Cl 98mmol/L；
1/18/2021
慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
13
诊断要点
有高血压史10年，控制不好。 高心病：有高血压史10年，左心扩大。 胃溃疡（既往史） 慢性关节炎（既往史）
1/18/2021
慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
14
全心衰：
（1）有病因（高血压10年，控制不好） （2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、
4
辅助检查：
胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。 心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改变。 超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血
分数为40%。
1/18/2021
慢性心力衰竭诊疗和治疗病例分析
5
目前用药：
氢氯噻嗪片 美托洛尔片 法莫替丁片 培哚普利
12.5mg qd 25mg bid 20mg bid 4mg qd