美国医疗保险制度简介

美国医疗保险制度概况

美国的医疗保险制度大体可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类型。一．公共医疗保险制度

主要包括：①老年和残障健康保险；②联邦政府对各州医疗援助资助；②儿童健康保险；②其它保险（例如军人医疗保险）。

Ⅰ.老年和残障健康保险（最重要、惠及面最广）

①服务对象：65岁以上的老人、符合一定条件的65岁以下的残疾人或晚期肾病患者。

②运行机构：美国联邦政府。

③其报销的医疗费用包括住院保险、补充性医疗保险和处方药计划。

A．住院保险：是强制性的﹐它允许参与者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理。如果两者都在同一年发生﹐病人则要承担少量费用。

B．补充性医疗保险：用于支付院外医生诊费﹐医生指定的药品和其它院外医疗服务等方面的费用。与强制性的住院医疗保险不同﹐补充性医疗保险是自愿性的。参加补充性医疗保险者每月需要支付一定的保险费。实际上﹐几乎所有(99%)的老年人都参加了补充性医疗保险。

C．医疗保险优势计划：该计划为参加医疗保险项目的受益人提供接受私人健康保险计划的机会。参加私人健康保险计划，除了交纳补充性医疗保险费外需要向私人机构每月按人支付一定费用，并且每次看病时也要交纳一定费用。私人保险机构可以给予投保者额外的福利补助，即前两部分（下同）不包括的项目，D．处方药计划：是美国政府为参加医疗保险前两部分的受益人进行处方药补贴的社会保障措施。该计划完全由参保者自行决定是否加入，类型较多，缴费标准变化也较大。该计划不是医疗保险的一部分，而是由私营健康保险机构实际执行和运营管理，但CMS中心对发生的费用在限定标准内予以报销。

Ⅱ.医疗援助（最重要、惠及面最广）

①服务对象：低收入的父母、老人、儿童及残障人士。

②运行机构：由美国联邦政府和各州政府共同资助。联邦政府提供一部分项目经费，具体运作由各州负责管理，CMS中心对各州该项目的执行进行监督。

Ⅲ.儿童健康保险项目

①服务对象：家庭收入在联邦贫困线两倍以下、没有参加其他私人保险的儿童。

②运行机构：美国联邦政府通过医疗保险与医疗补助服务中心支付约70%的费用，各州政府出资约30%。

二．私人医疗保险制度

其私人医疗保险制度非常发达。医疗保险公司提供的产品类型多样、种类繁多，八成以上的美国人都购买了各种各样的私人健康保险产品，很大程度上弥补了公共医疗保险计划对特定人群享受医疗服务的限制，满足不同人群不同层次的需要。私人医疗保险经常作为一种非工资福利,由雇主为雇员支付保险金，也有人自行购买私人医疗保险。

三．美国医疗保险制度好处

①政府对弱势群体就医的费用予以补偿。

美国政府有对低收入阶层的医疗资助、对老年低收入的人群的医疗保险支持、对一些无任何保险的病人也提供紧急救助,甚至包括一些基本治疗,这些不仅表达了对弱势群体的关怀,更体现了保险的本质目的。

②美国医疗机构整体化、人性化的服务,为医疗保险提供了更有利的生长土壤

比如社区医院的普及,使得重患病人在大医院进行短期的必要治疗后立即转往社区医院,在那里有家庭式的居住环境,有良好的医疗条件,有技术过硬的全科医生及护理人员,使病人顺利地渡过康复期而出院。最关键的一条是社区医院费用比大医院低得多,而且能缓解大医院就医紧张的问题。

③保险机构在医疗保险运营管理过程中起到了举足轻重的作用

美国的医疗保险体系下,无论病员或医疗机构,均在保险公司的协调下进行医疗行为——即保险机构存在所谓的“三管”:管医疗机构、管医生、管病人。由于这样的管理,医疗机构、医生、病员与医疗保险公司形成良好的“信任链”关系。医生的职责就是运用他的医术为病员诊治疾病,做到诊断明确、治疗有效、复发率小;医疗机构则是为医生诊治疾病提供优良的场所和设备等。病员在得到治疗后,由保险公司审核医疗费用并进行结算。如某位医生诊治过的病员复发率高(除易复发的疾病),保险公司会及时进行调查,如是医生本人的原因则有可能解除与其的医疗保险关系,医疗机构也会考虑是否还继续聘用这位医生。为此,医疗机构和医生本人会竭尽全力为病人提供优质的服务,同时在确保医疗质量的前提下,尽可能降低医疗费用。使更多的人群感受到医疗保险带来的优越性。保险公司因而会有更多的投保群体和个体,以形成良性循环。

④医院各阶层的人士对医疗保险均有周详的了解，简化了办事流程

比如,病员个体也对医疗保险的支付情况比较清楚。医院还设有专门的咨询机构,病人如有费用方面的问题可以咨询“病人服务中心”负责医疗保险的人员。医院有专门与保险公司结算的机构等。

四．美国医疗保险制度弊端

①覆盖面小。美国政府每年投入的医保资金高达2万亿美元，却有近5000

万人没有医疗保险；

②如今的美国社会正逐步走向老龄化，导致政府的财政压力太大；

③费用高昂。完全没有对药物价格的调控，制药公司可以任意定价，导致医

疗费用太高，中低收入家庭的医疗保障每况愈下。很多有保险的人，因付不

起个人自缴费用而放弃使用保险；

④制度复杂。美国的医疗保险五花八门，常常弄得初次申请者不知所措；

⑤保障有限。参加商业医疗保险的美国人经常会遇到垄断的保险业巨头通过“霸王条款”拒付保险费用；

⑥医疗服务的不公平性。由于美国医保体系是由私人商业保险占据主导地位，使得那些患有慢性病、遗传性疾病或其他疑难杂症等适龄患者容易被拒保；

⑦改革艰难。一些医生和保险公司为谋求利益，不愿意支持改革。

（以上资料来自中华人民共和国财政部、百度学术）

五．个人看法

美国的医疗制度有很多方面值得我们借鉴，比如说它的提前预约制度，

若广泛应用于中国，可以减少患者排队挂号的时间，也可以在一定程度上减

轻医生的压力。并且总的来说，其医疗设施完善，医疗水平先进，能给就诊

的患者提供良好的医疗服务等。