深基质层真菌性角膜炎的综合治疗

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异物外伤史 快 明显 重 快
诊断
细菌性 湿，坏死明显 边界不清
真菌性 早期干，坏死不明显 早期边界相对较清
浸润密度高犹如国画的泼墨
浸润密度低而不均匀犹如油画 在浸润灶内间有相对健康的组织 常向基质深层浸润上皮可完整
常发生溃疡
真菌性角膜炎诊疗规范
10
诊断
特征性临床表现
免疫环 卫星灶 伪足 菌丝苔被 前房积脓 内皮斑
流行病学

国内对真菌性角膜炎培养和菌种鉴定结果
镰刀菌
占70% 曲霉菌 占10% 白色念珠菌 占5% 其他 占15%
广东 河南 河北 北京 山东 曲霉菌 48.5% （1975-1986） 镰刀菌 65.1% （1996-1997） 镰刀菌 33.3% （1990-1996） 镰刀菌 64.5% （1995-2000） 镰刀菌 65.9% （1996-2000） 镰刀菌 39.2% （1989-1997） （中华眼科杂志 2000） （中华眼科杂志 2002） （BJO 2001）
对象

治疗指征
真菌性角膜炎 感染灶浸润深度达1/2角膜基质以上 保守治疗无好转（浸润范围扩大）
0.5%那他霉素眼水 0.25%两性霉素B眼水 伊曲康唑胶囊
对象

Βιβλιοθήκη Baidu诊断依据
涂片+培养阳性
7例 角膜共聚焦显微镜找到菌丝 11例 （其中6例培养阴性，5例培养阳性） 病理诊断 7例 （其中1例培养阳性，1例共聚焦见菌丝） 病史+临床特点 9例

有效的抗真菌药物太少，疗效受限
前言

传统给药途径
局部滴眼 口服 静脉注射
传统途径在角膜深基质层无法达有效浓度
对象
回顾性研究 2010年1月～2012年12月，27例（均单眼） 男18例，女9例 年龄61.33±11.34岁 农民26人 19例有明确植物外伤史

14例“板栗”刺伤
山东省眼科研究所 （1995-2000年）
48.9%
前言

真菌分类

Liesegang（1）
丝状菌：最常见的为镰刀菌和曲霉菌属，常见于健康眼 受到植物外伤后 酵母菌：如念珠菌，多见于既往曾患眼表疾病的患眼， 如干眼综合征、单疱病毒感染、暴露性角膜病变及长期 应用皮质类固醇激素

（1）Liesegang Tj.Fungal keratitis.In:Ksufman HE,Barron BA, McDonald MB,eds.The CORNEA.2nd ED.Boston:Butterworth Heinemann,1998.219-246
深基质真菌性角膜 炎的综合治疗
温州医科大学附属眼视光医院
前言

概述 真菌性角膜炎是一种由致病真菌引起 的、致盲率极高的感染性角膜病，在临床 上较难诊断，容易误诊，常因治疗不当而 造成失明
我国感染性角膜炎主要致病菌分布
34.8%
真菌 细菌 阿米巴 培养阴性
北京同仁医院 （1995-2000年）
真菌 细菌 HSK 培养阴性
Ring infiltrate Satellite lesions Branching infiltrate Elevated lesions Hypopyon Endothelial plaque
真菌性角膜炎诊疗规范
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真菌性角膜炎诊疗规范
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真菌性角膜炎诊疗规范
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真菌性角膜炎诊疗规范
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真菌性角膜炎诊疗规范
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诊断
共焦显微镜检查 Confocal microscopy
阳性率:96.9%
快速、无创伤、可重复检查
用于菌种分型鉴别诊断尚不成熟
真菌性角膜炎诊疗规范
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活体激光共聚焦显微镜
真菌性角膜炎诊疗规范 23
真菌性角膜炎诊疗规范
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真菌性角膜炎诊疗规范
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真菌性角膜炎诊疗规范
真菌性角膜炎诊疗规范
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真菌性角膜炎诊疗规范
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内皮斑
真菌性角膜炎诊疗规范
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诊断
2、实验室诊断 laboratory diagnosis
1、涂片检查 Corneal scraping
10%
KOH
阳性率
33% (Sanitato J. Arch Ophthalmol 1984,102:1506)
46.3% (卢嘉彪.眼科研究 1999，16:289） 97.5% (谢立信.眼科新进展 1999,19:89）
真菌性角膜炎诊疗规范
快速、便捷、阳性率较高 18
真菌性角膜炎诊疗规范
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诊断
2、培养 Culture

阳性率
美国 ：7.4% （Mcleod SD.Ophthalmology 1996,103:23）
6例
镰刀菌，1例 赛多孢属 4例中介，3例耐药 1例中介，6例耐药

药物敏感性
两性霉素B 氟康唑
结果

综合治疗结果
治愈且无复发22例 复发4例，2例治愈 1例无效

治愈率88.9%
两性霉素B配药指南
滴眼液：0.25%两性霉素B
(2.5mg/ml ） 25mg粉剂＋20ml灭菌注射用水 角膜基质注药：0.125%两性霉素B (1.25mg/ml ） 25mg粉剂＋10ml灭菌注射用水 前房冲洗：玻璃体腔注药浓度一倍 药物毒性大，前房渗出约2天吸收
方法

联合角膜移植术
适应症：
角膜病灶范围较大，单纯注药治愈时间长 角膜病灶遮挡瞳孔区，影响视力 治疗时机： 角膜基质注药后病灶局限，边界清
方法

联合结膜瓣覆盖术
适应症：
角膜溃疡形成（穿孔可能） 角膜病灶范围较大 没有条件行角膜移植
结果

实验室结果：真菌培养阳性7例
伏立康唑配药指南
滴眼液：1%伏立康唑
(10mg/ml ） 200mg粉剂＋19ml灭菌注射用水 角膜基质注药：0.5%伏立康唑 (5mg/ml ） 滴眼液1:1配制 前房冲洗：角膜基质注药浓度稀释一倍 玻璃体腔注药：0.1%伏立康唑 (1mg/ml ）
1ml滴眼液+9ml灭菌注射用水，注射0.1ml
流行病学
1、35个国家有相关报道 （MEDLINE） 2、70余种角膜致病真菌（Cornea 2000，19：307） 3、主要感染菌种：曲霉菌，镰刀菌，白色念珠菌， 头芽孢菌及链丝菌等
美国 印度 尼日利亚 尼泊尔

镰刀菌 Fusarium 25%-62% 曲霉菌 Aspergillus 16.1%-43.8% 镰刀菌 Fusarium 33.3% 曲霉菌 Aspergillus 47%
谢
谢 ！
诊断难点
部分患者浅层基质完整 深基质层形成脓腔

角膜表面刮片、培养阴性 共聚焦显微镜深基质层成像差
方法
角膜层间注药 联合角膜移植术 联合结膜瓣覆盖术 手术前后常规抗真菌治疗

0.5%那他霉素眼水 0.25%两性霉素B眼水 伊曲康唑胶囊

方法

角膜层间注药
0.125%两性霉素B
角膜真菌感染发病机制
角膜上皮受损、基底膜暴露 真菌与胶原粘附
产生多种酶类降解破坏角膜组织
粘附力、酶降解能力强 垂直生长
粘附力、酶降解能力弱 水平生长
8
诊断
细菌性
病史 起病 刺激症状 疼痛 进展
真菌性角膜炎诊疗规范
真菌性
植物外伤或免疫功能抑制 相对慢 早期相对轻 早期相对轻 相对慢
(1.25mg/ml ） 25mg粉剂＋20ml灭菌注射用水 26G注气针头角膜病灶边缘进针
深度达1/2角膜厚度 尽量避开瞳孔区，避免穿透
冲洗针头注药，至角膜病灶水肿、轻度黄染
方法

角膜层间注药 （层间脓腔）
切开排脓 必要时开放脓腔 药物充分灌洗脓腔
520～ 540μm
印度 ：32.0% （Srinivasan M. BJO 1997,81:965) 我国 ：27.8-34.8% （张文华. 中华眼科杂志 2002，38：8） 52.3% 46.8%

（卢嘉彪. 眼科研究 1999，16：289） （山东省眼科研究所）
时间：1周
药敏：方法繁琐
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真菌性角膜炎诊疗规范
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真菌性角膜炎诊疗规范
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如何分辨神经和菌丝？
真菌性角膜炎诊疗规范
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病理学检查 Pathology
PAS染色 六胺银染色
真菌性角膜炎诊疗规范
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治疗

药物种类
两性霉素B（Amphotericin B）：0.25%滴眼液和1%眼膏 那他霉素（Natamycin）：5%滴眼液 氟康唑（Fluconazole）：1%滴眼液和1%眼膏 伏立康唑（Voriconazole）：1%滴眼液 （以下药物目前无眼用制剂） 伊曲康唑(Itraconazole) 咪康唑(Miconazole)