上海医保政策解读

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上海城镇职工基 本医疗保险制度
的主要内容
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❖ 覆盖范围：
本市企业、机关、事业单位、社会团体 和民办非企业单位及其职工，包括在职职工、 退休人员、外来从业人员、本市城镇户籍灵 活就业人员、精减回乡人员和外籍、港澳台 引进人才。
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资金筹集
缴费比例： 本市职工和城镇户籍的外来从业人员：2％ ＋12％ 非城镇户籍的外来从业人员： 1％＋6％
基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐 户构成
《关于职工医疗制度改革的试点意见》 （“两江”试点）
1996
国务院办公厅转发四部委《关于职工医
疗保障制度扩大试点的意见》（38城市 扩大试点）
1998.12 《国务院关于建立城镇职工基本医疗
保险制度的决定》（国发［1998］44
号）
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“组合”模型
政企 府业
拨缴 付费
保
医 药
部分付费 服务精(选售课件药)
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公费、劳保医疗 家属劳保医疗 农村合作医疗
职工基本医疗保险制度 城镇居民基本1医8 疗保险制度
新型农村合作医疗
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上海医保的基本政策
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基本情况
❖ 覆盖人群约1750万 ❖ 定点医疗机构568家、490家零售药
店、203家内设医疗机构 ❖ 计算机24小时集中实时结算 ❖ 每个社区有一家社区卫生服务中心、
好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉 不足：效率低下，手术排队时间长
难而不贵
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美国模式－自由主义理念下的制度安排
△政府计划——覆盖25％的人群 Medicare：老年人 Medicaid: 贫穷者 儿童健康计划
△私人计划——覆盖60％的人群
好处：政府承担有限责任，节约公共资源
不足：医疗费用昂贵
一所定点药店、一个医保经办服务 点
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目前上海的医疗保障制度
险种 覆盖对象 参保人数
筹资标准
医保待遇
职工 医保
用人单位及 其职工
1278万
基数：社平工资 60～300%
比例：14％或7％
门急诊、门诊 大病、住院
小城镇 郊区被征用
医保
地农民
73万
基数：社平工资 60%；
比例：8%
门急诊、门诊 大病、住院
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目前上海的医疗保障制度
险种
覆盖对象 参保人数 筹资标准
医保待遇
未参保的城 镇居民以及 少儿学生 居民医保
大学生
193万 人均约1066元 门急诊、住院
60万
人均95元（超 门急诊、门诊 支财政补贴） 大病、住院
新农合 农村居民
120万
人均约 1100元
门急诊、门诊 大病、住院
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患
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上海医保改革的回顾（一）
❖ 1996-2005，医改重点是建立统一的职 工基本医疗保险制度，实行公费与劳保 医疗制度“并轨”，为广大职工提供制 度性保障，同时构建多层次的职工医疗 保障体系框架。
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上海医保改革的回顾（一）
❖ 一是建立城镇职工医保制度。 1996年起，推 行城镇企业职工住院医疗保险制度。2001年1 月，本市城镇职工基本医疗制度全面实施 。
❖ 二是建立小城镇医保制度。2003年10月实施， 将征百度文库农民纳入到基本医疗保险的范围。
❖ 三是实施市民社区医疗互助帮困计划。2004 年4月起，对本市户籍支内、支疆退休回沪定 居人员及其配偶实施医疗互助帮困。
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上海医保改革的回顾（二）
❖ 2006年至今，医改的重点在于构建 能基本覆盖所有城乡居民的基本医 疗保障制度体系。
贵而不难
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德国模式－团结互助原则下的社会保险
△法定医疗保险——覆盖88％的人群 雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇
员无收入家属
453家法定自治组织经办，购买医疗服务 △私人计划——覆盖10％的人群
（筹资:法定保险77.4%,私人保险8.4%,税收7.8%,自付12.2%）
好处：全社会共济，分担责任，分散风险
实施：各企业自行组织实施 待遇：职工享受近乎免费医疗待遇
供养的直系亲属半费医疗待遇
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公费医疗
1952年 政务院《 关于全国各级人民政府、党派、 团体及所属事业单位的国家工作 人员实行公费医疗预防的指示》
筹资：各级政府预算拨款（按人头划拨、包干使用）
实施：各级政府设公费医疗管理委员会
－－组织、协调、监督、审核
待遇：指定医疗机构就医，费用实报实销
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主要问题
• 职工医疗费用由政府和企业包揽， 缺乏合理筹资机制和稳定资金来源
• 医疗费用增长过快，缺乏有效制约 机制 ( “ 第三方付费 ” )
• 社会化程度低，覆盖面名实不符
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职工基本医疗保险制度创新
1994
国家体改委、财政部、劳动部、卫生部
缴费基数：职工上一年度月平均工资、单位缴 费基数为本单位职工缴费基数之和
保底封顶：保底60%（2815元）；封顶 300%（14076元）
非城镇户籍外来从业人员：缴费基数2013年 上年社平的50%、2014年为55%、2015年与 本市职工完全接轨（60%-300%）
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❖ 统筹与帐户相结合
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上海医保改革的回顾（二）
❖ 2008年，实施城镇居民基本医疗保险制度， 将城镇无医疗保障的居民纳入覆盖范围，参 保已达250多万人（含大学生）。
❖ 这标志着本市已经形成了由城镇职工基本医 疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村 合作医疗三大基本制度构成的，能基本覆盖 所有城乡居民的基本医疗保障制度体系。
本市医保政策解读
2013.08
精选课件
1
引言 一、医疗保障典型模式 二、上海医保改革历程 三、上海医保基本政策 四、部分常用经办事项 五、医改中的上海医保
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2
医疗保障的典型模式
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3
英国模式－《贝弗利奇报告》主导的国民免费医疗
△1948年《国民医疗服务法》，建立NHS △三级医疗机构：社区诊所 社区医院 教学医院 △医药分开 △医疗服务与资金管理一体化
不足：保费持续上涨，经办过于分散
不难但有点贵
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小结
1.各有利弊，依据国情 2.共同方向:覆盖全体国民 3.资金既要投向供方也要投向需方
精选课件
7
上海医保的改革历程
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劳保医疗
1951年 政务院《劳动保险条例》 1953年 劳动部《劳动保险条例实施细则修正草案》
筹资：企业生产成本项目中列支 在职职工从职工福利费中列支 离退休人员从劳动保险费中开支